周围血管和淋巴管疾病.ppt

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1、周围血管和淋巴管疾病,目录,概述,1,血管损伤,2,动脉疾病,3,静脉疾病,4,淋巴管疾病,5,一、概论,1、周围血管疾病概述,定义： 指发生在四肢的动脉和静脉的疾病。 基本病理改变： 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,2、临床表现,浮肿,感觉异常,皮肤温度异常,血管形态改变,营养性改变,疼痛,周围血管疾病,色泽改变,肿块,（1）疼痛,间歇性疼痛 运动性疼痛：间歇性跛行，跛行时间、跛行距离 体位性疼痛：肢体位置与心脏平面的关系 温差性疼痛：与环境温度有关 持续性疼痛 动脉性静息痛 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性静息痛,（2）肿胀,静脉性肿胀： 凹陷性，曲张，色素，溃疡 动静脉瘘（AVF

2、）： 局部肿胀，皮温，震颤杂音 淋巴性肿胀： 象皮肿,（3）感觉异常,沉重 久站、久走后出现肢体沉重、疲倦，休息、平卧或抬高患肢后消失。 感觉异常 麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。 感觉丧失 严重动脉缺血性疾病，可出现缺血肢体远侧浅感觉减退或消失，如病情进展，则深感觉消失并伴主动活动障碍。,（4）皮肤温度改变,检查方法：指背比较测温，皮温计，变温带 皮温与肢体血流量相关 动脉阻塞性疾病：皮温降低 静脉性阻塞性疾病：皮温升高 动静脉瘘：局部皮温明显升高,（5）皮肤色泽改变,正常和异常色泽 苍白或发绀动脉供血不足 暗红静脉淤血 指压性色泽改变 动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀区指压无改变提示不可

3、逆坏死 运动性色泽改变 运动后肢体远侧呈苍白色动脉供血不足 体位性色泽改变 Buerger试验：观察抬高下肢及下肢下垂的皮肤颜色变化。,（6）血管形态改变,动脉形态改变： 搏动减弱或消失 杂音及震颤 形态和质地：粥样硬化，动脉呈屈曲状，增硬和结节 静脉形态改变： 曲张，炎症时硬结，皮肤粘连,（7）肿块,搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤,（8）营养性改变,皮肤营养障碍性改变： 动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉； 静脉瘀血：足靴区； 淋巴回流障碍 溃疡或坏疽： 动脉性：肢体远侧； 静脉性：足靴区； 干性或湿性坏疽 增生性改变： 先天性AVF，肢

4、体增长变粗,二、周围血管损伤,1、病因和病理,病因： 直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作； 钝性：挤压、挫伤、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理： 血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,2、临床表现和诊断,表现： 确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检

5、查： 无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,3、治疗,急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 手术处理： 止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎。 修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术 血管腔内治疗,三、动脉疾病,1、动脉硬化性闭塞症（ASO）,（1）定义： 动脉硬化性闭塞症是全身动脉硬化病变的重要组

6、成部分，表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等导致动脉狭窄甚至闭塞的一组慢性缺血性疾病。 （2）临床特点： 多见于50岁以上中老年人，男性多见。 发生于大中动脉，腹主动脉远侧、髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉。 动脉狭窄或闭塞，多平面、多节段分布，下肢动脉慢性缺血表现。,（3）发病机制 内膜损伤及平滑肌细胞增生 血流对内膜的损伤 动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积 （4）高危因素 高脂血症 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖,（5）病理改变：动脉粥样硬化,（6）临床表现：（Fontaine分期）,（7）辅助检查： 血脂、ECG、心功能、眼底检查 彩色多普勒超声 节段动脉压测定 DSA MR

7、A、CTA,CTA,MRA,DSA,（8）治疗 非手术治疗： 目的：降低血脂和血压，控制糖尿病，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。 减轻体重、禁烟、适当活动。 药物治疗：血管扩张药、抗血小板药、降脂药物等。 手术治疗： 经皮腔内血管成形术（PTA)合并支架术 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉 截肢术,2、血栓闭塞性脉管炎（TAO）,（1）定义： 血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢远端中动脉、小动脉、静脉的慢性、节段性、周期发作性的血管炎性病变，又称Buergers病。 好发于男性青壮年。 （2）病因和诱因 吸烟（密切相

8、关）；寒冷；潮湿；外科、损伤、感染；男性激素紊乱；遗传因素；自身免疫功能紊乱；高凝状态。,（3）病理改变 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展。 病变呈节段性。 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓。 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经。 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变。,血栓闭塞性脉管炎,（4）临床表现及分期 第一期 局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）。 第二期 营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素

9、为主，肢体依靠侧支循环保持存活。 第三期 组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状。疼痛为持续性，坏死肢端常自行脱落。,（5）辅助检查 一般检查： 跛行距离和跛行时间 皮温测定 肢体抬高试验（Buerger试验）,特殊检查： 彩色多普勒超声 节段动脉压测定 DSA MRA、CTA,治疗 1.一般治疗：戒烟、防寒防潮、患肢保暖、适度锻炼等。 2.药物治疗：血管扩张药物、改善循环药物、抗血小板药物等。 3.抗生素及镇痛药对症处理。 4.高压氧疗法：作用在于提高氧分压增加血氧张力和血氧弥散，提高组织氧储备，以改善组织缺氧，对促进局部组织修复及缓解静息痛疗效较明显。 5.手术疗法：包括动脉重建术，带

10、血管蒂大网膜移植术，腰交感神经节切除术等，但都只对早期病例有效。,3、动脉栓塞,（1）病因： 根据栓子种类：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 根据栓子来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管、栓塞材料、植入材料等 其他：癌栓、羊水栓塞、空气栓塞等 （2）病理： 早期血管痉挛，内皮细胞变性，血栓形成。 612h组织坏死。 缺血再灌注损伤。,（3）临床表现： 5“P”：疼痛(pain)、感觉异常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉 (pulselessness)、苍白(pallor) 全

11、身影响：左心衰竭、休克、高钾血症、肌红蛋尿、代谢性酸中毒、肾功能衰竭。 （4）检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带 彩超、MRA、CTA DSA ECG，心脏X线，生化和酶学检查,（5）治疗: 原则：定位诊断明确, 积极手术治疗 1、非手术治疗： 适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓,四、静脉疾病,1、单纯性下肢静脉曲张,（1）病因： 先天性因素：静脉壁软弱，瓣膜缺陷 后天性因素：长期站立职业者、体力活动强度高、或久坐少动者，浅静脉内压力增高。 （2）病理： “多米诺骨牌”

12、效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显。 皮肤和皮下组织营养性改变。,静脉瓣膜功能,正常的静脉瓣膜功能,静脉瓣膜破坏,正常 静脉瓣膜,（3）临床表现： 下肢沉重、酸胀 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 色素沉着，湿疹样改变 溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 恶变,（4）辅助检查： Perthes试验：深静脉通畅试验 Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 超声多普勒：Duplex（彩超） 容积描记 下肢静脉压测定

13、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,浅静脉瓣膜功能试验,深静脉通畅试验,（5）治疗： 穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者 硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发 大隐静脉高位结扎并抽剥术 腔内激光治疗,硬化剂注射治疗,大隐静脉高位结扎并抽剥术,腹壁浅,阴部外,股内侧,股外侧,旋髂浅,大隐静脉,腔内激光治疗,2、深静脉血栓形成,（1）病因（1946年Virchow提出）： 静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤 （2）病理： 白血

14、栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化。再通,血栓形成的机制,（3）临床表现： 上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 上、下腔静脉血栓形成： 上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 下肢深静脉血栓形成： 中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。 周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀。 混合型：全下肢。,（4）检查和诊断： 症状：突发肢体肿胀，胀痛，浅静

15、脉扩张 辅助检查： 静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率 放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原 静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环形成 血液检查：D-二聚体 肺动脉CTA,（5）预防： 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动。 （6）治疗： 非手术疗法： 一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带 溶栓：病程72h，尿激酶 抗凝：肝素，华法林 抗血小板聚集：低右，阿司匹林，潘生丁 手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，抗血小板聚集,五、淋巴管疾病,下肢淋巴水肿,（1）定义：

16、淋巴水肿即淋巴回流障碍，最常见于下肢，是因为淋巴液的回流障碍致淋巴液在皮下组织积聚，继而引起纤维增生、脂肪组织纤维化、肢体渐肿胀，甚至出现皮肤增厚粗糙如象皮，故又称为“象皮肿”。,（2）病因： 一类为临床上极少见的淋巴管发育异常，称之为原发性淋巴水肿。 另一类则是各种病因引致的淋巴管阻塞，如丝虫感染、肿瘤放射后、各种淋巴清扫术后等。 （3）病理： 淋巴管阻塞后，初期是阻塞远端的淋巴管扩张、瓣膜破坏、淋巴液瘀积，并因其蛋白含量高而易于凝结，有利于胶原纤维细胞增生，皮内和皮下组织产生大量纤维，脂肪组织为大量纤维组织替代，皮肤及皮下组织极度增厚。,（4）临床表现及分期 水肿期：淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，淋巴管扩张、扭曲，组织液和蛋白质在组织间隙聚集，组织呈凹陷性水肿。 脂肪增生期：水肿持续存在，在脂质成分刺激下，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质，皮下脂肪组织增生，水肿已过渡为非凹陷性。 纤维增生期：皮肤增厚，表面过度角