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1、 药房筹建申请材料二一五年六月 筹建申请材料目 录一、药品经营企业筹建申请表二、从业人员情况表（药店员工花名册）三、从业人员学历、职称、个人简历、身份证复印件（执业药师执业证书原件、复印件）四、拟经营药品的范围 五、拟设营业场所地理位置示意图六、主要设施设备目录 七、自我保证声明八、行政许可委托书药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名称拟开办企业名称拟开办企业地址拟经营范围处方药非处方药乙类非处方药生物制品中药材中药饮片中成药化学原料药及其制剂 抗生素原料药及其制剂 生化药品拟投资金额经济性质法定代表人企业负责人联 系 人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况拟开办企业所在地
2、县级(含)以上政府部门意见年 月 日 市局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见年 月 日备 注注：市局应在收到企业申报材料之日起的5个工作日内出具审查意见。企业负责人员和质量管理人员情况表单位： 填表日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门备注：本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况。填写本表时，应将执业药师或专业技术职称证书的复印件附后。从业人员学历证书、职称证书、个人简历、身份证复印件拟经营药品的范围1、中药材2、中药饮片3、中成药4、化学药制剂5、抗生素制剂6、生化药品7、生物制品四合大坝药房地理位置图
3、南 上海宜华制衣厂传财商店四合大坝药房 吉祥饭店 耿村大坝桥四合大坝药房主要设施设备目录一、货架：二、玻璃柜台：三、组合式货架：四、中药柜：五、冲筒：六：碾：七、戥称：八、灭火器：九、空调：十、收银台：十一、电脑：十二、温湿度表：十三、老鼠夹：十四：阴凉柜：自我保证声明 市场监督管理局：本人准备从事药品经营行业，特向贵局申请办理药品经营许可证。现承诺企业负责人和质量管理人无药品管理法第76条和83条规定的情形，并且所提交的证件、资料无弄虚作假，均真实有效。待批准后，本店将严格按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律法规的要求从事药品经营活动。本人承诺，如有与事实不符或虚假材料，愿承担一切法律责任。特此声明保证人：年 月 日申请行政许可委托书申请人名称（姓名）： 电话： 申请人身份证： 申请（变更）行政许可证件名称： 药品经营许可证 委托事项：代为申请行政许可，并领回行政许可证件。代理人的名称（姓名）： 电话： 代理人身份证： 代理权限 ：（1） 提供受理机关的所需的材料；（2）根据受理机关的要求补正；（3）签收有关文书和证件，并转送申请人。委托期限：自 年 月 日至 年 月 日申请人（签字或盖章）：日期： 年 月 日代理人（签字或盖章）:日期： 年 月 日代理人的身份证复印件反面代理人的身份证复印件正面
