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1、定襄县人民医院,病历书写规范 医务科 续晓明,概 述,定义： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 定义：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,概 述,病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保
2、健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,概述,病历的类型： 1、按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 2、按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成： 门（急）诊病历的组成：1、病历首页（手册封面）。2、病历记录。3、化验单（检验报告）。4、医学影像检查资料等。 住院病历的组成：1、住院病历首页。2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小
3、时内入出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、湖镇记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4、知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单。7、辅助检查报告单：
4、包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。,病历书写原则及基本要求,12字原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 基本要求： 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。取消一助用货色墨水笔标：“取消”字样并签名。,病历书写原则及基本要求,3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文佚名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双
5、划线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病历书写原则及基本要求,6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应当按照规定由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业实际情况认定后书写病历。 8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，急诊病历、抢救时间、,病历书写原则及基本要求,病危重患者病程记录、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 9、病例中各种记录单眉栏填写齐全
6、，标注页码，排序正确。 10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单、医学影像检查资料等24小时内归入病历。 11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。,病历书写原则及基本要求,患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者应并无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定
7、代理人或者关系人签署同意书。,入院病历与入院记录的区别,1、入院记录（俗称大病例）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2、入院病历应与患者入院后24小时内完成。3、实习医师、试用期医师书写入院病历前的询问病史和体格检查，应在临床带教教师、指导医师指导下进行。4、入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾、病历摘要两项内容。5、入院病历不能代替入院记录，患者出院时入院病历不归入档案。,24小时内入出院记录书写要求及格式,1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2、在患者出院后24小时内完成，由执业医师书写。3、内容包括患
8、者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。5、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。,日常病程书写要求,日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录应具体到分钟。病重患者，至少2天记录一次病程记录。病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。,完整病历的格式（一） （24小时内
9、完成，一般由实习医师书写）,一般资料（10项） 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者,完整病历的格式（二）,主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经史、婚育史 家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况 辅助检查 病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 初步诊断: 经治医师/书写医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈
10、前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中
11、的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史另起一段予以记录。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情
12、发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有
13、出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述,既 往 史,内容包括既往一般健康状况，疾病时、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。,系统回顾,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉谷歌系统 神经
14、精神系统,个人史、月经史、婚育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2月经、婚育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头部及其器官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、
15、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,辅助检查,三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,病历摘要,简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。,摘要的内容,患者的一般资料：姓名
16、、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断,临床思维与诊断步骤,诊 断 步 骤,1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性,诊 断 步 骤,2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗,临床思维方法,定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维的两大要素,临床实践：即
