慢病患者营养指导.ppt

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1、糖尿病医学营养治疗对策,第三军医大学新桥医院营养科 王 建,报告目录,前言 糖尿病的医学营养治疗 糖尿病并发症摄入营养素的建议 特殊状态糖尿病的营养治疗建议 糖尿病营养治疗新概念,一、前言,糖尿病定义 糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。 由于胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的疾病。 其治疗离不开饮食治疗，若饮食控制得当，轻型糖尿病可不借助药物，重型者可配合药物治疗，控制病程进展。,糖尿病的估计发生情况,2007,总发生率: 6%,糖尿病预计发生情况, 2025,总体发

2、生率: 7.3%,我国糖尿病患病率增长迅猛,重庆市2型糖尿病患病率,2008年王玲课题组报道,重庆市主城区T2DM患病率为7.44%. 重庆医学,2009.38(18):2277-2280 2010年孙彬绿课题组报道,重庆社区居民糖尿病总体患病率为 6.87%. 社区医学杂志,2011.9(9):46-48,膳食与DM发生的关系,糖尿病主要的管理目标,American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4-S42.,二、糖尿病的医学营养治疗,糖尿病的医学营养治疗（MNT）：指在临床条件下对各种糖尿病的营养问题采取的特殊干

3、预措施。,糖尿病医学营养治疗（MNT）,2010年ADA强调由于MNT可改善糖尿病临床结局并节约医疗花费，医疗保险应支付MNT的费用,MNT的主要目标是纠正代谢紊乱，通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。 个体化的MNT，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。 提高生活水平，改善健康状况。 中国糖尿病医学营养治疗指南指出应将具备糖尿病医学营养管理背景的专业营养师纳入糖尿病治疗团队中。,医保,MNT的一般推荐: ADA 2008,糖尿病患者应接受个体化的 MNT以达到理想的治疗目标. 为了达到降低体重的目标，可以采用低碳水化合物

4、或低脂，限能量膳食可能在短期内有效 (1 年). 体力活动和行为改善均是减重计划中的重要环节.,控制体重的重要性,体重超标是2型糖尿病的主要风险因素 肥胖改变胰岛素受体 肥胖导致胰岛素抵抗和糖耐量受损 适当的减轻体重(4.5-9公斤)可降低高血脂,高血糖和高血压,Journal of Diabetes Science and Technology Volume 3, Issue 4, July 2009 Diabetes Technology Society,体重指数,肥胖与2型糖尿病,男性 女性,糖尿病相对风险 年龄因素调整后的,DM治疗原则-五驾马车,1. 营养治疗 2. 药物治疗 3.

5、体育锻炼 4. 血糖监测 5. 健康教育,治疗及预防糖尿病最有效的方法是改变生活方式:饮食，规律的适度运动, 减重 5-10%；医师可由对患者反复强调生活方式的重要性而得到更好的结果,主要营养素配比的建议,糖尿病患的营养摄取标准曾由以下权威医疗学术机构提出建议 美国糖尿病学会（ADA） 欧洲糖尿病学会(EASD) 英国糖尿病学会(Diabetes UK ) 加拿大糖尿病学会(CDA) 有共识的推荐项目如下： 蛋白质，总脂肪，饱和脂肪酸(SFA )，单不饱和脂肪酸(MUFA)，多不饱和脂肪酸(PUFA )，和碳水化合物(CHO)的配比 限制饱和脂肪酸(SFA)和胆固醇，支持单不饱和脂肪酸（MUF

6、A）,主要营养素配比的建议,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020% 成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50%,B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20,为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg,脂肪摄入(循证医学证据),A级证据 SFA10%, 血脂异常者应7% 膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mg B级证据 为了减重，可减

7、少SFA摄入以降低LDL应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10,所有超重或肥胖的成年人，无论有无2型糖尿病或危险均应推荐其降低体重,糖尿病的营养治疗目标,加强血糖控制 (与药物治疗及运动相呼应) 改善脂蛋白谱及预防心血管疾病并发症 超重或肥胖病人的减重,宏量营养素组成 碳水化合物、 蛋白质、脂肪,热量,为什么要控制餐后血糖,餐后血糖值(PPG) 餐后血糖值(PPG)与平均血糖值有直接的关联性-是整体血糖控制的关键指标 死亡率增加的预警 心脏病发作的明显预警信号,餐后高血糖水平会增加心血管疾病的发病率和死亡率!,当患者的A1C达标时，更需要管理其餐

8、后血糖,FPG及PPG：使A1C上升,控制餐后血糖值（PPG),目标：评估空腹血糖和餐后血糖水平对2型糖尿病患的心血管疾病发病率的影响 结论：餐后血糖值(PPG)水平比空腹血糖水平更能预警2型糖尿病病人的心血管疾病发病情况,尤其是在女性人群中. 资料：J Clin Endocrinol Metab 2006;91:813-819,减缓餐后血糖(PPG)反应,餐后血糖值(PPG)会受下列因素影响: 碳水化合物的含量 用餐时间的间隔 碳水化合物的类型 缓慢消化 低血糖生成指数(GI)食物,碳水化合物在消化道的吸收特点,缓慢吸收的碳水化合物,快速吸收的碳水化合物,缓慢消化的碳水化合物,改良的淀粉可以

9、使葡萄糖缓慢释放或者在一定程度上抵抗消化 抗性淀粉可以降低餐后血糖的反应,血糖生成指数（GI）,食物的一种生理学参数，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它表示含50g有价值的碳水化合物的食物和相当量的葡萄糖或白面包在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平百分值，公式表示如下 ：,支持和赞同血糖生成指数的组织,美国糖尿病协会 加拿大糖尿病协会 澳大利亚糖尿病协会 英国糖尿病协会 欧盟糖尿病研究协会,低GI食物的好处,常见食物的血糖生成指数（GI),食物血糖指数的相关因素,-食物种类：豆类谷类，大麦小麦；苹果菠萝 -成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低 -直链淀粉含量越高，GI值越低

10、。 -膳食纤维的含量：越高则血糖指数越低。 -加工烹调方法：加工时间越长、温度越高则血糖指数越高。 对血糖的意义：总热能碳水化合物含量食物来源,血糖负荷（glycemic load，GL）,GL将碳水化合物的数量和质量结合起来，表示一定质量（重量）的食物对人体血糖影响程度的大小，其计算公式如下：,GL=gGI值 100,g: 摄入食品中的实际可利用碳水化合物的重量,当GL20时为高GL，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响明显。 当GL1020时为中GL，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响一般。 当GL10时为低GL，提示食用的相应重量的食物对血糖的影响不大。,GL的临床指导意义,GL可以对

11、实际提供的食物或总体膳食模式的血糖效应进行定量测定，因此GL比GI更能全面评价食物引起血糖升高的能力。GL与GI值结合使用，可反映特定食品的一般食用量中所含可利用碳水化合物的数量，因此更接近实际饮食情况。 选择食物和搭配膳食结构时，按照GI和GL相结合的理念去选择搭配膳食，既考虑到食物含碳水化物品质，即消化吸收的速度；而又照顾到食物含碳水化物的总量及对血糖负荷的影响。碳水化物质和量的全面平衡，无疑是糖尿病饮食最科学合理及更加多元化和人性化的搭配方案。,每100克常见水果的血糖负荷值（GL），可供大家参考：,三、糖尿病并发症摄入营养素的建议,糖尿病合并肾病的饮食治疗,保证热能及其他营养素供给的基

12、础上，早期正常蛋白供给，晚期则适当低蛋白。 蛋白质应根据尿量、尿蛋白丢失情况及氮质血症严重程度供给 微量白蛋白尿，蛋白质 摄入1g/kg/d 进入临床蛋白尿期且肾功正常者， 蛋白质摄入0.8g/kg/d 血尿素氮升高者，蛋白质摄入0.6g/kg/d， 其中2/3来自动物蛋白，可用纯淀粉食物代替部分主食。 限制钠盐摄入，每天供给食盐2g左右 根据病情补钾,1、糖尿病肾病透析前,Page 38,2.糖尿病肾病透析后,Page 39,3.糖尿病视网膜病变,Page 40,4.糖尿病合并肝功能损害,Page 41,5.糖尿病合并高血压,Page 42,6.糖尿病神经病变,Page 43,7.糖尿病合并

13、脂代谢紊乱,Page 44,8.糖尿病合并高尿酸血症,Page 45,9.糖尿病合并肥胖者,Page 46,10.应激性高血糖,Page 47,高血糖：创伤后死亡及感染并发症的高危因素,死亡率增加2.2倍 感染率增加3倍 机械通气时间延长 住院时间延长 住ICU时间延长,四、特殊状态糖尿病的营养治疗建议,特殊状态糖尿病,Page 50,1.儿童糖尿病,注意保证热能及各种营养素的需要。 强调定时定量，可适当加餐。特别注意在活动量大时及时加餐。 足量的胰岛素，保证正常的代谢和生长发育。 总能量=1000kcal+100x(年龄-1） 三大营养素比例 C: 4050% P: 20% F: 3035%

14、,2、妊娠期糖尿病的营养管理,Results: 1. Nineteen studies evaluating six types of interventions were included. Dietary counseling significantly reduced GDM incidence compared to standard care. 2. None of the interventions was effective in lowering maternal fasting blood glucose. 3. Low glycemic index (LGI) diet a

15、dvice and an exercise program significantly reduced the risk of macrosomia. 4. The quality of evidence for these outcomes was low.,Conclusions： The results indicate that there may be some benefits of dietary counseling, an LGI diet advice, or an exercise program. However, better-designed studies are

16、 required to generate higher quality evidence. At the moment, no strong conclusions can be drawn with regard to the best intervention for prevention of GDM.,2、妊娠期糖尿病的营养管理,能量供应：33 kcal/kg 碳水化合物45-50； 蛋白质20-25； 脂肪30 热量分配为： 早10，午30，晚30，睡前10， 四餐间加餐：5，10，5,2、妊娠期糖尿病的营养管理,2、妊娠期糖尿病的营养管理,Page 55,3.老年糖尿病,Page 56,4.糖尿病前期,Page 57,5.糖尿病与肠外肠内营养支持,Page 58,五、糖尿病医学营养治疗新概念,预进餐模式： 在主餐前30分钟，进食一份营养丰富且低GI的食品，可以增加饱腹感，稳定血糖和减少食量。 第二餐效应： 临床证明