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1、,恶性梗阻性黄疸PTCD引流的护理 介入 杨雅静,内 容 纲 要,概 述,胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。,病因,由良性到恶性,肝癌 胆管癌 胰癌,毛细胆管肝炎,胆石症,发病机制,癌肿（穿破并堵塞邻近） 胆管（穿入的癌肿坏死、脱落、瘤栓） 肝外胆管（下降至此并阻塞） 穿入胆管癌肿坏死、出血 形成癌细胞性血栓阻塞胆道,病 理,基本病理改变：胆道梗阻 急性梗阻性黄疸病理基础：多样，水、电解质及酸碱失衡、高丹红红素血症、内毒素血症。肝肾损、PT改变,临床表现,实验室检查 血清胆红素： 测定血清胆红素
2、总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。 IBil/TB必须6080，至少50才能确诊为梗阻性黄疸。 尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT 免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA125、 CA199 影像诊断学： 有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。 B超检查：首选。无创、可重复 PTC和或ERCP(经内径胰胆管造影)：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。 CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。 其它：
3、肝脏活组织检查 十二指肠引流 胆道系统X线检查 腹腔镜检查,临床检查,治疗,恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术） 内引流术（胆肠吻合术） ERCP放支架 肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70存活) 姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。 但恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能行外科根治术者极少数，经皮穿肝胆管具有创伤小、疗效好优点，成为其缓解的常规手术，现随着B、CT、MRI成像技术发展，多使用经皮肝穿刺胆管造影引流术（PTCD）,PTCD?,PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainag
4、e）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。 是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内涵管引流。,解梗阻、消黄疸、 恢复肝功能,使不能切除的肝区 肿瘤获得二期手术 的机会,为择期手术创造 机会,减少治疗后并发症 降低死亡率,PTCD引流的作用,PTCD有关概念,介入治疗:是指在医学影像技术(如X线透视、CT、超声波、磁共振）引导下，利用穿刺针、导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程 其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果,介入治疗
5、分为：血管性介入技术 非血管性介入技术(如PTCD),PTCD的适应症：,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。,适应症,原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。,肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。,胆肠吻合口肿瘤复发。,十二指肠乳头癌、壶腹癌,PTCD的禁忌症：,呼吸困难，不能很好屏气配合检查者,禁忌症,终末期患者,腹水贮留使肝脏与腹壁分离者,穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者,碘、麻醉药过敏者,有 明 显 出 现 倾 向者,PTCD的方法：,PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法 1、外引流是指通过引流管
6、将胆汁引出体外 2、内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外 3、也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能,PTCD的方法之外引流术,一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管。 引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。 用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内， 并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功,外引流示意图：,PTCD的方法之内外引流术,1.单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出 2.内外
7、同时引流的效果优于单纯外引流,操作方法： 操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。 单纯外引流导管长度25cm，内外同时引流导管长度40cm,PTCD的方法之内引流术,又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备 用细针作PTC 后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔,方法：穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指肠，再由导丝引入8号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入12号导管，用力扩张狭窄段
8、，拔除12号导管。将12号内涵管套在8号导管外，再用12号导管顶推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出12号导,PTCD的方法之内引流术方法,管和导丝，将8号导管退至内涵管的上方，注入造影剂,观察内涵管通畅后,从8号导管内插入导丝,拔出8号导管,另插入略粗的外引流导管,其前端位于内涵管的上方1cm处,作临时性的外引流714日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功能,若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管 若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔3-6日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部
9、分消退，较易插入取得成功,经皮穿刺胆道放置内支架引流术：,金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留24-48小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量,效果,据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于86mol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗
10、效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择,PTCD的术前准备：,术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。,材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针 导丝 扩张球囊导管 胆道引流管,PTCD的术后常规护理,术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观
11、察1日 观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征 注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血 观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况,PTCD的术后常规护理,引流管护理： 妥善固定 保持引流通畅 观察并记录引流液的量、颜色和性状 预防感染 术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次,PTCD的术后常规护理之病情观察,1 .胆漏、胆汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。,处
12、理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件 允许，应立即手术行胆道引流。 如病情稳定，PTCD管部分滑脱，可在X线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。 如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流,PTCD的术后常规护理之病情观察,2.腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向， 反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。 处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。 如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。 经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。,PTCD的术后常规护理之病情观察,3.胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘， 且有出血倾
13、向未纠正。 处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。 如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅， 不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。 如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。,PTCD的术后常规护理之病情观察,4.胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。 处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。,PTCD的术后常规护理之病情观察,5.引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）： 由于固定不妥或意外牵拉折迭。
14、 处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察 病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。,PTCD的术后常规护理之病情观察,6 .气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。 处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。 必要时可给予胸腔闭式减压引流,PTCD的术后常见并发症及处理,胆道感染 出血 胆心反射 胆漏、胆汁性腹膜炎 其他,PTCD的术后常见并发症之胆道感染,梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上 PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-41，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗
15、生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管,PTCD的术后常见并发症之出血,是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡 刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出 有肝硬化者出血机会增多 危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止,PTCD的术后常见并发症之胆心反射,是在PTCD手术时牵拉或刺
16、激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象 表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解,PTCD的术后常见并发症之胆漏、胆汁性腹膜炎,置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致 表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管,其他,有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道 对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率,带管出院指导,长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。 忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以
