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1、,Slide 001,病例讨论,病 例 讨 论,主办科室：小儿外科 邀请科室：医务科 小儿内科 新生儿科 病例汇报者：王有亮主治医师,基本情况,患儿姓名：严道儒 性别：男 年龄：1岁 主诉：发现左上腹肿物10天 入院时间：2011-07-25,现病史,家长诉入院前10天发现患儿左上腹局部隆起，可触及一巨大质硬肿物，无触痛。患儿食欲好，无发热、无哭闹不安，大小便正常。7月22日在兰大二院B超：1.左上腹前方不均质回声肿物影，性质待定；2.左肾窝未探及明显左肾回声。转诊我院行CT示：1.左肾占位，多考虑肾母细胞瘤，胰腺、脾脏及肠管受压；2.肝、胆及右肾未见异常。门诊以左上腹肿物待查收住。,既往史,
2、既往身体健康，否认肝炎、结核传染病史。无药物过敏史，无手术外伤史。按计划免疫预防接种。,入院查体：,T 37.1 HR 120次/分 R 30次/分 Bw8Kg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神好，反应好。皮肤无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。,腹部饱满，左上腹可见局限性隆起，可触及直径约10cm大小肿物，肿物内侧边界达中线，下界略超过脐水平线，肿物表面光滑，质硬无触痛，位置固定。腹肌柔软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。,B超 1.左上腹前方不均质回声肿物影，性质 待定；2.左肾窝未探及明显左肾回声。 CT 1.左肾占位，多考虑
3、肾母细胞瘤，胰腺、脾脏及肠管受压；2.肝、胆及右肾未见异常。,手术记录,手术日期：2011年7月29日 术前诊断：左肾母细胞瘤 术后诊断：左肾母细胞瘤 预计手术：剖腹探查、左肾母细胞瘤切除术 施行手术：剖腹探查、左肾母细胞瘤切除术、肠系膜淋巴结活检术,术中所见： 左腹约10cm大小肿物，肿物质硬，包膜 完整，表面光滑，肠管被推压至下腹及右侧腹，小 肠系膜根部淋巴结肿大，最大的直径约2cm，部分融 合成片，取两枚肿大淋巴结活检。术后切开肿物， 肿物为实性，切面白色鱼肉状。术中冰冻送活检回 报：肾母细胞瘤。,术后化疗计划,左侧肾母细胞瘤术后（期）年龄：1岁 体重：7.5kg M2=7.50.035
4、+0.1=0.36 长春新碱：1至2mg/M2 0.36至0.72mg 1/W 10 以后1/2W至15月 NS 20ml 放线菌素D：15ug/kg.d 112ug Qd5 6W后行第 二疗程 以后3M一次至15M WBC低于4109/L、血小板低于7109 /L时暂停 化疗。,病例摘要,患儿因左肾母细胞瘤于7月29日行剖腹探查术，左肾母 细胞瘤切除术，于8月4日行长春新碱+放线菌素D+多 柔比星方案化疗。化疗时有恶心呕吐反应，于15日患 儿出现腹泻，黄色稀水便，每日10余次，查轮状病毒 阴性，便细菌培养阴性。给予干扰素注射，补液对症 治疗，患者于18日腹泻止，再未解大便，出现腹胀， 18日
5、5时开始无小便排出。给予乳酸林格氏液、生理盐 水、白蛋白和血浆扩容，速尿治疗后仍无小便，灌肠 无大便排出，血压测不出，持续高热39，心率200次 /分，血压测不出。腹腔X线：肠梗阻。19日行剖腹探 查术证实为粘连性肠梗阻、肠绞窄。,急诊行肠粘连松解、肠减压、肠修补、腹腔引流 术。术后给予扩容、纠酸、纠正电解质紊乱、抗 炎、利尿治疗。术后4小时排尿，每日400至 500ml。术后精神差，发热40。20日体温降至正 常。心率由200降至120至140次/分，呼吸20至40次 /分，血压正常。患儿于18日始血尿素氮、肌酐、尿 酸持续增高，至20日达高峰，以后尿素氮无明显增 高，肌酐、尿酸降低。18日
6、WBC 2.57109/L，给 予粒细胞集落刺激因子，于22日恢复9.1109/L， 21日查心肌酶谱增高。术后持续纠酸及电解质紊 乱，目前前者正常，后者仍紊乱。术后胃肠减压较 多，每天超过300ml，黄绿色。,目前存在问题： 1.肾功能不全； 2.电解质紊乱：低钠、低钾、二氧化碳结合力低； 3.胃肠功能未恢复胃肠减压量多； 4.营养不良、免疫力差。,相关化验检查：,18日9时结果： 免疫球蛋白G 8.05g/L 免疫球蛋白A 0.54g/L L 免疫球蛋白M 0.49g/L L C反应蛋白 10.68g/L H 补体C4 0.6g/L H 尿素氮 2.9 mmol/L 肌酐 67umol/L
7、 H 尿素氮/肌酐 0.04 L 尿酸 454umol/L H 钠 131.4mmol/L L 钾 4.18mmol/L 氯 107.4mmol/L 钙 2.52mmol/L PH值 7.36 二氧化碳结合力 7.1mmol/L L 钙离子 1.26mmol/L 葡萄糖： 12mmol/L H 补体C3 1.45g/L,18日18时结果： 尿素氮5.26 mmol/L 肌酐 113umol/L H 尿素氮/肌酐 0.05 尿酸 647umol/L H 钠 129.4mmol/L L 钾 3.46mmol/L 氯 104mmol/L 钙 2.34mmol/L L PH值 7.44 钙离子 1.1
8、7mmol/L 葡萄糖：12mmol/L H CO2-CP 9.8mmol/L L,19日结果： 尿素氮8.7 mmol/L H 肌酐 168umol/L H 尿素氮/肌酐 0.05 尿酸 648umol/L H 钠 127.3mmol/L L 钾 3.12mmol/L L 氯 100.7mmol/L 钙 2mmol/L L PH值 7.4 钙离子 1.0mmol/L 葡萄糖:17.85mmol/L H CO2-CP 11.5mmol/L L 免疫球蛋白G 4.93g/L L 免疫球蛋白A 0.44g/L L 免疫球蛋白M 0.31g/L L C反应蛋白 92.75g/L H 补体C4 0.3
9、1g/L 补体C3 0.75g/L L,20日结果： 尿素氮12.9 mmol/L H 肌酐 208umol/L H 尿素氮/肌酐 0.06 尿酸 752umol/L H 钠 122.7mmol/L L 钾 2.95mmol/L L 氯 105.2mmol/L 钙 1.84mmol/L L PH值 7.41 钙离子 0.92mmol/L 葡萄糖:8.95mmol/L H CO2-CP 7.9mmol/L L,21日结果： 尿素氮11.6 mmol/L H 肌酐 149umol/L H 尿素氮/肌酐 0.08 尿酸 694umol/L H 钠 134.5mmol/L L 钾 3.05mmol/L
10、 L 氯 114.1mmol/L H 钙 2.3mmol/L L PH值 7.52 H 钙离子 1.15mmol/L 葡萄糖:2.29mmol/L L CO2-CP 11mmol/L L 碱性磷酸酶 59.5U/L 谷丙转氨酶 28.3 U/L 谷草转氨酶 61 U/L 谷草/谷丙 2.2 总蛋白 71.5g/L 白蛋白 44.9 g/L 球蛋白 26.6g/L 白球比 1.7 免疫球蛋白G 9.37g/L 免疫球蛋白A 0.44g/L L 免疫球蛋白M 0.3g/L L C反应蛋白 263.45g/L H 补体C4 0.32g/L 补体C3 0.67g/L L 总胆红素 6.9umol/L
11、直接胆红素 4.1umol/L 间接胆红素 3umol/L 乳酸脱氢酶898 U/L H r-谷氨酰转肽酶 25 U/L 肌酸激酶 162 U/L 肌酸激酶同工酶141 U/L H a羟丁酸脱氢酶796U/L H,22日结果： 尿素氮13 mmol/L H 肌酐 82umol/L H 尿素氮/肌酐 0.16 尿酸 479umol/L H 钠 128.1mmol/L L 钾 2.47mmol/L L 氯 103.7mmol/L 钙 2.06mmol/L L PH值 7.45 钙离子 1.03mmol/L 葡萄糖5.29mmol/L CO2-CP 11.7mmol/L L C反应蛋白112.57g/L H,血常规18日结果： 白细胞 2.57109/L L 红细胞 5.91012/L H 血红蛋白 153g/L 红细胞压积：43.3%,血常规19日结果： 白细胞 1.33109/L L 红细胞 4.71012/L 血红蛋白 118g/L 红细胞压积：32.5% L,血常规20日结果： 白细胞 1.78109/L L 红细胞 4.11012/L H 血红蛋白 102g/L L 红细胞压积：27.8% L,血常规22日结果： 白细胞 9.1109/L 红细胞 4.11012/L 血红蛋白 103g/L L 红细胞压积：28.9% L,Slide 001,谢 谢,
