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1、1/110,高血压,高 血 压,一、原发性高血压,定义：安静状态海平面下，不同日不同时间三次或以上所测血压升高 (收缩压140mmHg和或舒张压 90mmHg）为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。 分类：,一、原发性高血压,（注：单纯收缩性高血压大多见于50岁以上者，单纯性舒张期高血压大多见于35-49岁青中年者） 遗传因素：家族聚集性 饮食：盐多、高蛋白、钾少、 病因： 环境因素 饮酒、高脂饮食 精神应激： 体重：肥胖 其他因素： 避孕药：停药3-6月可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合症,一、原发性高血压,交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 发病机制 肾素 血管 紧张素醛固酮系统
2、激活 细胞膜离子转运异常（钠、钙） 胰岛素抵抗,一、原发性高血压,病理：左心室肥厚和扩大；全身小动脉病变致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血；促动脉粥样硬化累及大、中动脉。 a、心脏：长期高血压致左心室肥厚和扩张（分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚、扩张性肥厚），即高血压心脏病。 b、脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死。 c、肾脏：肾小球纤维化、萎缩及肾A硬化致肾实质缺血，渐肾功能不全至慢性肾衰竭、 d、视网膜：血管硬化致视网膜渗出和出血。,一、原发性高血压,临床表现： a、症状：大多起病缓慢渐进，缺乏特殊临床表现，约1/5无症状，仅测血压及发生并发症时发现。 常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲
3、劳、心悸等，呈轻度持续性，可自行缓解，紧张或劳累后加重。 症状与血压水平有一定关联。并随季节、昼夜、情绪波动。 b、体征：重点检查周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音。,一、原发性高血压,c、恶性/急进性高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿。病理上以肾小A纤维样坏死为特征。如不及时降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中、心衰。 d、并发症： 高血压危象：因紧张、寒冷、疲劳、突停降压药等诱因，小A发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器供血而产生危急症状。如头痛、眩晕、恶心呕吐、心悸胸痛、视力模糊、等靶器
4、官缺血症状。,一、原发性高血压,高血压脑病：重症高血压患者，因过高血压突破脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，表现为弥漫性头痛、呕吐、意识障碍甚至昏迷、抽搐。DBP常120mmHg。降压目标：2-3小时内MBP降低20-30%。药物可选拉贝洛尔（不增加颅内压）避免使用CNS毒副药物如可乐定、甲基多巴、利血平。 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。 心衰 慢性肾衰竭 主动脉夹层,一、原发性高血压,实验室检查： 24小时动态血压，针对靶器官予尿常规、血糖、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、超声心动图、眼底等。 预后：与血压水平、其他心血管危险因素存在及靶器
5、官损害程度有关。 危险因素包括：男性大于45岁，女性大于50岁；家族史；吸烟；缺乏体力活动；血胆固醇大于5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇大于3.3mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇小鱼1mmol/L;早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄小于50岁）；肥胖或BMI大于28Kg/m2,一、原发性高血压,靶器官损害：左心室肥厚、颈A粥样斑块或内膜中层厚度0.9mm；血Cr轻度升高（男性115-133umol/L，女性107-124umol/L）；微量白蛋白尿0.03-0.3g/24h，或尿白蛋白/Cr：男性22mg/g，女性31mg/g。 并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗尼斯、关麦雪云重建、
6、心衰）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、Cr升高男性 133umol/L或女性124umol/L，蛋白尿 0.3g/24h）；血管疾病（主A夹层、外周血管病）；高血压性视网膜病变（渗出、出血、视乳头水肿）,一、原发性高血压,高血压心血管危险分层标准,一、原发性高血压,治疗： a、目的与原则： 改善生活行为：减轻体重、减少钠盐摄入、补钙补钾、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动 降压药治疗对象：高血压2级或以上者；高血压合并糖尿病或靶器官损害或并发症者；血压持续升高，改善生活行为无效，从心血管危险分层角度，高危和极高危者。 血压控制目标值：将血压控制在患者
7、能最大耐受水平。一般140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病合并高血压130/80mmHg，老年收缩期高血压SBP140-150mmHg，DBP 90mmHg但不低于65-70mmHg。,一、原发性高血压,b、降压药物治疗： 噻嗪类：氢氯噻嗪（产生尿酸，痛风者禁用） 利尿剂：袢利尿剂：速尿 保钾利尿剂：螺内酯（引起高血钾，不与ACEI、ARB类同用， 肾功能不全禁用） 受体阻滞剂：可分选择性（ 1）、非选择性（ 1和 2 ）、兼有a受体阻滞。药物：美托洛尔、比索洛尔等。（适用于各种高血压，尤心率较快的中青年者或合并心绞痛者，对老年人高血压疗效相对较差。不良反应有撤药综合征、胰岛素抵抗致掩盖低血糖
8、、心动过缓、乏力、四肢发冷。禁忌症：急性心衰、支气管哮喘、病窦、房室传导阻滞、外周血管病） 钙通道阻滞剂：二氢吡啶类：硝苯地平 非二氢吡啶类：维拉帕米地尔硫卓,一、原发性高血压,长效：氨氯地平（长半衰期）、拉西地平、可卡地平 （脂溶性膜控型）、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片（缓释 或控释） 禁忌症：心衰。 血管紧张素转换酶抑制剂/ACEI：依那普利、贝那 普利、卡托普利等。（降压缓慢、3-4周达最大作用。具改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白、抗心室重构作用，在肥胖、糖尿病、心脏、肾靶器官损害者较好，特别适用于伴心衰、心梗后、糖耐量减低或糖尿病肾病者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。禁忌症：高血钾症、
9、妊娠妇女、双侧肾A狭窄者。 慎用：Cr265umol/L者） 血管紧张素受体阻滞剂：氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。（阻断血管紧张素 的水钠潴留、血管和搜索与重构作用）,一、原发性高血压,c、降压治疗方案： 小剂量单药物开始、逐步增量、联合用药。2级高血压开始时就采用两种降压药物联合治疗，三种降压药必含利尿剂。 顽固性高血压：三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。处理： 寻找原因：血压测量错误、降压方案不合理、药物干扰、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压、过多饮酒、重度吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合征。,一、原发性高血压,高血压急症： a、 短时间内血压重度升高，DBP130m
10、mHg和或SBP200mmHg，伴重要组织器官严重功能障碍或不可逆损害。可发生于高血压患者，也可发生于其他疾病过程如心脑血管病急性期如脑出血、脑梗、急性心衰、心绞痛、急慢性肾衰、急性A夹层等。 b、BP220/140mmHg，无论有无症状也属。 c、妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者血压升高可不 显著，如已有急性靶器官损害也属。 但升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要。,一、原发性高血压,分为急症（需要60分钟内将血压降至安全范围，静滴降压药物）、亚急症（短时间内将血压降至适当水平，大多口服降压药物可。可在24-48小时将血压缓慢降至 160/100mmHg.没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以
11、改善预后。） 常见诱因：既往降压治疗停止、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜铬细胞瘤、肾功能不全、服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）、惊恐发作、服用限制降压治疗效果药物（ASSID、胃粘膜保护剂等）。,一、原发性高血压,高血压急症类型,1高血压脑病 2颅内出血（脑实质出血和蛛网膜下腔出血） 3缺血性脑卒中 4肺水肿 5急性冠脉综合征 6急性心力衰竭 7主动脉夹层 8子痫,后续管理,静脉-口 服转换,急性期血压管理,原发病的治疗,生命体征和靶器官功能监测,高血压急症的处理原则,高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，并把握血压控制节奏和目标
12、。 急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。,一、原发性高血压,治疗：迅速降压：静脉输注为主。硝普钠（首选，扩张动静脉。开始时0.6-1.5mg/h输注，极量10ug/kg.min。最大量0.5mg/kg.min。总量3.5mg/kg。注意硫氢酸中毒，肾功能损害者更易） 硝酸甘油（扩张静脉及选择性扩张冠状A与大A。开始5-10ug/min，每3-5min调节速度5ug/min，如在20ug/min无效可10ug/min递增，以后可20ug/min，至20-50ug/min）；,一、原发性高血压,降压目标：逐步控制性降压，静脉给药，前第1h MBP降不超过
13、25%，如血压稳定，以后的2-6小时降至160/100mm g，若能耐受病情稳定，后24-48h可降正常。或随后的1-2周内渐降正常水平。应结合临床表现降压，降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg,一般需要联合使用降压药，并要给予足量B受体阻滞剂。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以
14、开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。,一、原发性高血压,脑出血：管理与监控血压，不积极降压，除非BP200/130mmHg或MBP150mmHg，控制目标不低于160/100mmHG.,一、原发性高血压,急性冠脉综合症：大多见于前壁心梗，主要是舒张压升高。降压目标；降低血压、减少心肌耗氧、改善预后，但不影响到冠状A灌注压及冠脉血流量。首选硝酸酯类，如硝酸甘油降压（降低心肌耗氧、改善心内膜下缺血及缺血周围血供）。次选硝普钠（冠脉灌注下降，盗血加重，对心内膜下血供改善不及前者）。不应使用硝苯地平（引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血）。BP185/100mmHg为溶栓禁忌。 血压
15、控制目标：如收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。既往血压正常者SBP不低于110mmhg，既往高血压者MBP下降幅度不超过25%。,一、原发性高血压,急性左心衰：需立即降压，减轻前后负荷，力争1h 使MBP在80mmHg左右。药物可选硝普钠（直接减轻心脏后负荷，但可盗血），硝酸甘油（增加冠脉供血）。 主A夹层：一旦考虑此诊断，应20分钟内使血压降至最低可耐受水平，SBP100mmHg左右，心率在60-80次/分。联合麻醉镇痛药、静脉B受体阻滞剂和血管扩张剂。肼苯达嗪和硝苯地平嫩反射性兴奋交感神经，增加主A壁切变能力，因此属禁忌。硝普
16、钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪切力，故需联合B受体阻滞剂。但如存在主A瓣膜性返流或可疑的心脏填塞则避免使用B受体阻滞剂。,一、原发性高血压,高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。 口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。 静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。 降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。,高血压急症患者的静脉-口服降压药物转换原则,高血压急症患者静脉-口服降压药物转换,一、原发性高血压,高血压急症患者出院后的血压处理原则 高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。 高血压急症患者，应定期评估靶器官，以及早发现靶器官损害，并采取相关有效干预措施，避
