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1、风湿性疾病,类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA),金硕果 成都中医药大学临床医学院西内教研室,主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,类风湿关节炎(rheumatoid arthritisRA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。主要表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。 女性多发，男女患病比例约1:3。可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.
2、2-0.4。,一、概 述,二、病因,这些因素在发病过程中的不同阶段发挥了不同作用,病因,感染,自身免疫反应,内分泌,环境因素,遗传,三、发病机制 1、细胞因子 滑膜中T细胞活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如： TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。 IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。 2、细胞凋亡 滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。,RA的基本病理改变滑膜炎 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳 软骨和骨破坏 关节外病变的病理
3、改变血管炎（vasculitis） 内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织,病 理,关节的构造,关节肿胀,骨头,炎性细胞,炎性细胞,关节受影响的类风湿关节炎,磨损的软骨和关节间隙变窄,生长滑膜侵入骨,80%患者3550岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,关节表现,晨僵 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛、压痛 对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀
4、 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,RA病程特点: 起病与病程,60-70%,10%,30%,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈椎小关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期可累及的关节,关节受累表现,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,峰谷畸形,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口
5、受限,特殊关节表现,1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管 3. 肺损害 肺间质病变 30% 肺结节样改变 胸膜炎,关节外表现,4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害,7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血
6、、白细胞减少、血小板增多或减少,Fetly综合征 RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室和其他检查,血常规 红细胞沉降率 C反应蛋白 类风湿因子 抗角蛋白抗体 抗环瓜氨酸肽抗体,关节滑液 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变,其他辅助检查,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期
7、 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况 ECT是由电子计算机断层(CT)与核医学示踪原理相结合的高科技技术，单光子发射型计算机断层仪 。,影像学检查,关节影像,X线,ECT,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高 满足4条
8、或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,年青女性，男性50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF1/128,评估预后不良的指标1,RA临床缓解标准,符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 晨僵时间低于15min 无疲劳感 无关节疼痛 无关节压痛或活动时无关节痛 无关节或腱鞘肿胀 ESR女性30 mm1 h，男性20 mm1 h,鉴别诊断：常见关节炎的特点,鉴别项目,RA,OA,AS,ReA,JRA,PsA,EntA,发病年龄(岁) 性
9、别(男:女) 起病方式 关节受累 小关节 对称性 晨僵时间 骶髂关节炎 X线 对称性 眼受累 心脏受累 皮肤/指甲病变 感染与发病 RF HLA-B27,青中年 1:3 慢 100% 对称 长 可有 30% 可见 有关 + ,中老年 1:11.5 慢 不定 不定 短 ,40 3:1 慢 25% 非对称 有 100% 对称 30% 10% 有关 +,40 9:1 急 90% 非对称 70% 不对称 30% 10% 常见 有关 +,16 1:1 1.3 不定 90% 不定 可有 50% 不定 20% 少见 不常见 可能 +,青中年 1:1 不定 95% 非对称 可有 20% 不对称 偶尔 少见 1
10、00% 无关 +,青中年 1:1 慢 70% 非对称 20% 对称 偶尔 少见 不常见 有关 +,治 疗,目的 减轻关节肿痛和关节外的症状，提高生活质量 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复,（一）一般性治疗,休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗,（二）类风湿关节炎药物治疗,NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程药(DMARDs) 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy) 其它,药物治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功
11、酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,国际指南推荐处方NSAIDs时要平衡患者利益与危险因素,糖皮质激素,观念的转变:不主张用早期小剂量维持(2年) 作用: 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌） 适应症: *早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)， *RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d
12、），*严重单关节炎（关节腔注射）,改变病情的药物 它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物,氨甲喋呤 硫唑嘌呤 环磷酰胺 青霉胺 金制剂 雷公藤,环孢素A 羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 骁悉 反应停,植物药制剂,1、雷公藤 雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高 2、白勺总甙 常用剂量为600 mg，每日23次。对减轻 关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。 3、青藤碱 2060 mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。,联合用药原则,2-3种以上
13、的二线药 联合用药在不同环节阻断免疫反应 联合用药副作用不相加 因人而异选择联合药物的相加 MTX为基础，联合似疗效好,1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-） （1） infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植,其他治疗,外科疗法,滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术,心理和康复治疗,教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,预 后,多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素 疾病的自然病程规律 治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等,
