颈部疾病-——外科教学.ppt

《颈部疾病-——外科教学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颈部疾病-——外科教学.ppt（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、颈部疾病,颈部疾病,甲状腺疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 颈部淋巴结结核 颈部肿块,颈部疾病包括： （1）肿瘤：原发性肿瘤：甲状腺腺瘤、 舌下囊肿和血管瘤；甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌转移性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳腺、胃肠道等处 （2）炎症：急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等 （3）先天或畸形：甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等,甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则,甲状腺解剖生理概要,甲状腺解剖生理概要,甲状腺应用解剖,正面观,甲状腺应用解剖,背面观,

2、侧面观,成人甲状腺重约30克，正常甲状腺看或触摸不到,甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和左右两个侧叶构成,甲状腺解剖毗邻关系,包膜两层，内层为固有包膜，薄，紧贴腺体；外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离在此两层被膜间进行,喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张,甲状腺与喉神经,喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹,甲状腺淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深

3、淋巴结,甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支,甲状腺血管、淋巴,共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉,血液中T4占90%，T3占10%,甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素,甲状腺的主要功能,甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中,甲状腺素的生物学作用,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生,促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解,促进人体的生长发育及组织分化,交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动

4、增强）；,对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻 力下降）,调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）,调节甲状腺激素分泌的 反馈系统 TRH - 促甲状腺激素释放激素 TSH - 促甲状腺激素 + = 促进 - = 抑制,下丘脑,垂体前叶,甲状腺,T4T3,血液 T4 T3,+,TRH,+,TSH,T4/T3 增高,T4/T3 降低,+,甲状腺功能主要的调节机制,颈部淋巴结分区,区：又分为A（颏下）和B（下颌下） 区：前:胸骨舌骨肌，后:胸锁乳突肌后缘 上:颅底，下：舌骨体 副神经:前 A区 后 B区。 区：前:胸骨舌骨肌外缘 后:胸锁乳突肌后缘 下:肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面 区：下:

5、锁骨上缘 区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。 区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘 两侧：颈总动脉 VII区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区,颈部查体,甲状腺疾病 常用特殊检查方法,（一）基础代谢率概测 （二）甲状腺吸碘率测定 （三）血液中甲状腺分泌物质测定,一、甲状腺功能检查方法,可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定。 公式：BMR=（脉率+脉压）-111 正常值10%；轻度甲亢2030%； 中度甲亢3060%；重度甲亢60%。,基础代谢率概测 （basal metabolic rate,BMR),甲 状 腺 吸 131I 率 曲 线,20,40,60,80,24h,甲状腺功能亢

6、进,正常,甲状腺功能减退,4,2,6,100,时间,20,40,60,80,24h,甲状腺功能亢进,正常,甲状腺功能减退,4,2,6,100,时间,甲状腺吸碘率（）,甲状腺吸碘率测定,甲功八项测定,二、甲状腺形态学检查方法,（五）病理学检查,（四）CT、MRI,（三）X线、淋巴造影,（二）甲状腺核素显像,（一）超声检查,超声检查,T：甲状腺 A：颈总动脉 V：颈内静脉 O：食管,正常甲状腺超声表现,纵截面腺体回声,甲状腺超声检查（病理影像）,超声检查,良性,恶性,甲状腺超声检查（病变影像）,超声检查,甲状腺多灶性癌,甲状腺功能亢进,甲状腺核素扫描,Normal,Hot nodule,Warm

7、nodule,Cold nodule,X线检查,颈部肿物致气管左移,胸正、侧位片,甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在大小不等略高密度结节，边界清楚,胸正位片,CT、MRI检查,甲状腺MRI表现,甲状腺CT表现,病理穿刺细胞学检查,乳头状癌,髓样癌,未分化癌,滤泡状癌,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,良性,恶性,癌,淋 巴 瘤,畸 胎 瘤,转 移 瘤,其他恶性肿瘤,滤 泡 状 腺 癌,髓 样 癌,乳 头 状 癌,未 分 化 癌,甲状腺炎,急 性 甲 状 腺 炎,亚 急 性 甲 状 腺 炎,桥 本 氏 甲 状 腺 肿,甲亢,高 功 能 腺 瘤,继 发 性 甲 亢,原 发 性 甲 亢,甲状腺外科疾病,单纯性甲状

8、腺肿,simple goiter,病因,1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或 绝经期（生理性甲状腺肿） 3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物T TSH 甲状腺代偿性增大,单纯性甲状腺肿,病理： 弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿 退行性变 囊肿、纤维化、钙化,单纯性甲状腺肿,临床表现： 女性多见 早期弥漫性肿大 随后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血 产生压迫症状（气管、食管、喉返神经 压迫颈深部静脉 继发甲亢，恶 变,单纯性甲状腺肿,诊断： 高原山区缺碘地带 甲状腺功能和BMR正常（除继发甲亢） 放射性核素检查 温、冷结节 超

9、声 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查 预防： 加碘食盐,单纯性甲状腺肿,治疗： 生理性甲状腺肿：多食汉碘丰富的食物：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：手术治疗妨碍功能且复发率高；甲状腺素片：30mg，口服，BID，3-6月抑制TSH的分泌,单纯性甲状腺肿,手术治疗适应征： 1、压迫气管、食管、喉返神经引起临床症状 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发功能亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者（单发、多发、近期增长迅速，TSH抑制治疗过程中仍生长的结节）,单纯性甲状腺肿,手术方式： 1、弥漫性甲状腺肿 次全切除 2、单发3cm 次全、腺叶切除 3、散在多发结节 双侧

10、次全、近全、全切除,甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism,甲状腺功能亢进概念,又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Basedaw病、Graves病和Parry病等。,又称毒性多结节性甲状腺肿等。,又称自主性功能性甲状腺结节等。,原发性甲亢,继发性甲亢,高功能腺瘤,甲亢病因分类,症状 体征 辅助检查,甲亢诊断,甲亢患者眼部体征,甲亢患者的症状,BMR增高，2030%轻度甲亢， 3060%中度甲亢，大于60%重度甲亢。 甲状腺摄取131碘量增高： 2小时25%，24小时50%。,甲亢辅助检查,血清中T3和T4含量增高。,手术指征,禁忌症,继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢

11、； 腺体大有压迫症状的甲亢； 甲亢复发或不能坚持长期服药者。,青少年患者 症状轻者 不能耐受手术者,甲亢外科治疗指征及手术禁忌证,术前检查,心理和 一般准备,药物准备,目的：是降低基础代谢率； 方法：,A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服； B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂； C.服用受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂。,甲亢手术前准备,术前检查,测T3、T4 ，了解甲状腺功能状态 颈部X线照片，了解气管有无受压或移位 心电图检查 测定血清钙和磷 作喉镜检查，了解声带活动情况,硫氧嘧啶类药物+碘剂,用法：先服硫氧嘧啶类药24月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂 常用复方碘化钾溶液，TID，

12、第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类推，至每次16滴并维持至手术 碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状,服硫氧嘧啶类药物+碘剂注意事项,碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂 碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术,普萘洛尔,适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、对碘过敏、经上述药物处理后心率仍在90次/分以上者 用法：初始剂量为60mg/d，q6h，逐日增加至160mg/d，服药47d后脉率可降至正常，即可手术 注意事项：鉴于普

13、萘洛尔半衰期小于8小时，故术前需12小时需服药1次，术后继续服药47日普萘洛尔,完成术前准备的指标,脉搏稳定于每分钟90次以内； BMR在+20%以下； 病人情绪稳定； 睡眠质量好且体重增加。,甲状腺次全切除术,必须保留两叶腺体背面部分,切除过多 术后易发生甲功低下,切除过少 术后甲亢易复发,甲状腺手术主要并发症及处理,喉返神经损伤；,术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）；,喉上神经损伤；,甲状旁腺功能减退；,甲状腺危象。（镇静、抗甲状腺药物、碘剂口服 或静脉注射、心得安、激素氢化可的松）,术中注意事项和术后处理,切除腺体以80%90%为宜，即每侧残叶约患者拇指末节大小。腺

14、体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复发 术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺的损伤,术中注意事项和术后处理,术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况 继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次16滴每日3次开始， 遂减至每次3滴止，共服用2周左右,呼吸困难,最多发、最危险的并发症，多发在术后48h内 原因及处理 血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血 喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入可缓解，严重病例行气管切开 气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软化的气管壁失

15、去支持而引起，应紧急行气管插管，一般几天后周围组织可支撑气管,甲状腺危象,多在术后1236h内发生 原因是术前准备不足、甲亢症状未能很好控制，或手术适应证选择不当，术后甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋 临床表现为高热、脉速（120140次/分）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕吐、腹泻等消化道症状 治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预防和治疗并发症,甲状腺危象处理措施,应急措施：应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持 阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服，200300mg/次，神志不清者经鼻饲管给药 抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化钠1g，稀释于10葡萄糖液500ml中静脉滴注；地塞米松每日3050mg，分次静滴 降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔2080mg po，或加葡萄糖溶液中静脉滴注，q4h，危急时普萘洛尔5mg 吸氧及对症处理高血压,喉上神经损伤,损伤外支出现音调降低，源于声带松弛 损伤内支饮水时会有误咽，源于喉黏膜感觉丧失 预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静脉时应紧贴腺体上极,喉返神经损伤,永久性损伤是术中切断、结扎喉返神经所致 暂时性损伤是钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致 经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内可恢复 一侧损伤仅声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼吸困难甚至窒息 预防措施在于