《颅脑损伤患者的护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑损伤患者的护理.ppt（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第十一章 颅脑损伤病人的护理,标题,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 颅内压增高及脑疝病人的护理,颅内压（intracranial pressure,ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物主要包括脑组织、脑脊液和血液，三者的体积和颅腔容积相适应时，颅内压力可维持正常。侧卧位腰穿测得的正常颅内压，成人为0.782.0kPa（80200mmH2O），儿童为0.51.0kPa（40100mmH2O）。 若颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过代偿范围，颅内压力持续高于2.0kPa（200mmH2O），并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等症状时，称为颅内压增高（intracranial
2、hypertension）。它是多种颅脑疾病均可出现的一种临床综合症，若颅内压持续增高可导致脑疝（brain hernia），它是颅脑疾病病人死亡的主要原因。 颅内压增高根据病因及特点分为弥漫性颅内压增高和局限性颅内压增高；根据病变发展速度分为急性、亚急性和慢性。,科学出版社卫生职业教育出版分社,病因,科学出版社卫生职业教育出版分社,科学出版社卫生职业教育出版分社,病理生理-影响颅内压的因素,影响颅内压的因素,科学出版社卫生职业教育出版分社,病理生理-颅内压增高引起的继发性病变,继发性病变,临床表现,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床表现-颅内压增高三主征,三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿 头
3、痛 是ICP增高最早、最主要的症状，是由于脑膜血管和神经受到牵拉刺激所致。多位于前额和两颞部，以清晨和夜间为重，咳嗽、打喷嚏、弯腰低头时加重，以胀痛和撕裂痛多见。头痛程度与ICP成比例关系，但出现的时间与ICP增高的程度不成比例，而与病变部位关系密切。 呕吐 常出现在剧烈头痛时，呈喷射状，可伴有呕吐，与进食无直接关系，呕吐后头痛可缓解。,视乳头水肿 是ICP增高的重要客观体征，常呈双侧性，眼底检查可见视神经乳头充血、水肿、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张等，严重者乳头周围可见火焰状出血。是因为视神经受压。静脉回流受阻所致。早期视力无明显障碍，继而出现视野向心性缩小、视力减退，甚至失
4、明。,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床表现-生命体征改变,ICP增高早期，尚处于脑血管的代偿调节范围内，表现为血压升高、以收缩压为主，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（两慢一高），随着病情加重，后期失代偿时出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸（两快一低），最终呼吸、心跳停止。这种典型的生命体征改变称为库欣（Cushing）反应。,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床表现-脑 疝,（1）小脑幕切迹疝： 亦称为颞叶沟回疝，是最常见的一种脑疝。由于一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变挤压，使颞叶的沟回、海马回和邻近的舌回，通过小脑幕裂孔的游离缘向内向下移位，牵拉动眼神经，并压迫中脑使之发生偏性和轴性移
5、位而出现的锥体束征和瞳孔变化（图11-1）。典型表现为意识障碍、对侧肢体不全瘫痪，自主运动减少、肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。患侧瞳孔扩大、光反射消失、眼球外展、上睑轻度下垂。随着病情加重，双侧瞳孔散大、昏迷加深、同侧肢体亦出现瘫痪，去大脑强直，最后呼吸心跳停止而死亡。,科学出版社卫生职业教育出版分社,临床表现-脑 疝,（2）枕骨大孔疝 亦称为小脑扁桃体疝，是由于小脑扁桃体及邻近小脑组织经枕骨大孔向下移入椎管，挤压延髓使之出现不同程度的移位（图11-1）。延髓轴性下移时颈神经根受到牵拉，可出现颈后部疼痛及颈项强直，延髓后组的颅神经功能紊乱可出现心动过缓、血压升高、呼吸变慢等，
6、第四脑室底部的激惹可引起频繁呕吐、吞咽困难，甚至面部麻木。瞳孔和意识很少发生变化，只有当各种诱因促使脑疝突然加重时，可导致呼吸骤停、昏迷，继而循环衰竭而死亡。,科学出版社卫生职业教育出版分社,辅助检查,科学出版社卫生职业教育出版分社,处理原则,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理诊断,疼痛,组织灌流量改变,有体液不足的危险,焦虑/恐惧,潜在并发症,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施,1.一般护理,2.病情观察,3.防止颅内压骤升的护理,4.脱水治疗的护理,5.激素治疗的护理,6.辅助过度通气,7.低温疗法的护理,8.镇静疗法的护理,9.高压氧治疗的护理,10.脑室引流的护理,11.减压手
7、术的护理,12.脑疝急救和护理,13.心理护理,14.健康教育,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施-1.一般护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施-2.病情观察,病情观察,格拉斯哥昏迷评分法 （Glasgow coma scale,GCS）,睁眼反应E 计分 言语反应V 计分 运动反应M 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1,GCS=E+V+M,科学出版社卫生职业教育出版分社,护
8、理措施-3.防止颅内压骤升的护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施-4.脱水治疗的护理,用药期间，应准确记录出入量，注意观察并及时纠正水电解质紊乱，尤其和糖皮质激素合用时，可加重低钾血症。停止使用利尿剂时，应逐渐减量，以防止颅内压反跳现象，但甘露醇不进入细胞内，故一般无颅内压反跳现象,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施-7.冬眠低温疗法的护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施- 8.脑室引流的护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,脑室引流示意图,科学出版社卫生职业教育出版分社,护理措施-12.脑疝的急救和护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第二节 颅脑损伤病人的护理,颅
9、脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅次于四肢损伤，常与其他部位损伤并存，其致残率和病死率均居首位。多见于交通及工矿事故、自然灾害、坠落、钝器等对头部的伤害。 颅脑损伤根据损伤组织层次的深度和病情轻重而分为头皮损伤（scalp injury）、颅骨骨折（skull injury）和脑损伤（brain injury），三者可单独或同时发生。,科学出版社卫生职业教育出版分社,标题,一.头皮损伤,科学出版社卫生职业教育出版分社,头 皮 损 伤-病因,头皮损伤是最常见的颅脑损伤类型，包括： 头皮血肿：多因钝性暴力所致，根据血肿所在的头皮层次不同而分为： 皮下血肿：出血位于皮肤层和帽状腱膜层之间的皮下组织
10、层 帽状腱膜下血肿：出血位于帽状腱膜层和骨膜层之间 骨膜下血肿：出血位于骨膜和颅骨外板之间 头皮裂伤：多因锐性或钝性暴力所致 。 头皮撕脱伤 ：是最严重的头皮损伤类型，是指由于切线暴力或牵拉暴力作用头皮或头发 ，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，骨膜或颅骨裸露 。,科学出版社卫生职业教育出版分社,头 皮 损 伤-表现,科学出版社卫生职业教育出版分社,头皮血肿示意图,皮下血肿,骨膜下血肿,帽状腱膜下血肿,科学出版社卫生职业教育出版分社,头皮撕脱伤,撕脱伤：头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱，骨膜或颅骨裸露，常因大量出血和剧烈疼痛而休克,科学出版社卫生职业教育出版分社,头 皮 损 伤-辅助检查
11、,单纯头皮损伤依据病因及表现易于诊断，但应注意是否合并有颅骨骨折和颅内损伤，必要时需要X线、CT、MRI等检查来完善诊断,科学出版社卫生职业教育出版分社,头 皮 损 伤-处理原则,1.头皮血肿 伤后立即给予冷敷，减少出血和肿胀，24小时后改用热敷以促进血肿吸收、水肿消退；禁忌按摩；对于帽状腱膜下和骨膜下血肿，还应给予穿刺抽血后加压包扎；骨膜下血肿合并血肿处颅骨骨折者，宜采用穿刺后负压引流，而不宜加压包扎，以防积血经骨折缝溢入颅内,2.头皮裂伤 首先给予急救加压包扎，尽早清创缝合，随后可根据创面污染程度遵医嘱使用抗生素，常规使用破伤风抗毒素。,3.头皮撕脱伤 在保护创面的同时，给予抗休克、抗感染
12、处理。对于不完全撕脱者，争取在伤后68小时内清创缝合；对于完全撕脱者，清创后行头皮血管吻合、头皮原位再植术；若血管吻合困难或者撕脱的头皮毁损严重者，可考虑行游离植皮术。,科学出版社卫生职业教育出版分社,头 皮 损 伤-护理诊断,科学出版社卫生职业教育出版分社,头 皮 损 伤-护理措施,1.急救护理 现场应协助医师进行全面、迅速的病情排查，协助医师处理危急病情，包括止血、包扎、固定等处理；搬运病人时，注意加强伤口保护，注意游离头皮的保护和一并转运；加强病情监测，防止休克的发生和加重。 2.病情观察 密切监测生命体征、神志的变化，注意有无颅内损伤及其他部位损伤的发生。一旦发现，立即报告医师，并协助
13、处理。 3.伤口护理 观察创面是否渗血、是否合并感染；再植的撕脱头皮下是否有积液、是否出现坏死征象；保持敷料清洁干燥。 4.心理护理 对于头皮毁损严重者或再植头皮坏死者，向其讲明可以通过植皮后补发或佩戴假发的方式来弥补，让病人逐渐接受病情现状。 5.健康教育 宣传预防头皮损伤的常识：骑摩托车时必须佩戴头盔；进入矿区或建筑工地必须佩戴安全帽；车间工作时，戴好工作帽，长发者需将长发遮戴在工作帽内；头皮撕脱者，注意加压包扎并保护游离的头皮。,科学出版社卫生职业教育出版分社,二.颅骨骨折,科学出版社卫生职业教育出版分社,颅骨骨折-病因和病理生理,颅骨骨折按骨折发生的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折
14、形态可分为线性骨折和凹陷骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，归属于凹陷骨折；按骨折部位是否和外界相通而分为闭合性骨折和开放性骨折 颅骨骨折的主要病因是外界暴力的直接或间接作用。在暴力的打击下，直接或间接着力点下陷变形，整个颅腔亦随之轻微变形，随即出现颅骨骨板的破裂，破裂的部位和形态与暴力的打击方式、部位、作用力大小、方向和速度有关。若暴力作用的速度较快、与颅骨着力点成切线方向，常先引起外板的破裂；若暴力作用的速度较快、力度较大、与颅骨着力点垂直，常引起颅骨局部的凹陷骨折；若暴力作用的速度较慢且持续、力度较大，呈挤压状，常引起线性骨折。硬脑膜在颅底和颅骨结合紧密，在颅底骨折时，易将硬脑膜与蛛网膜同时撕裂，
15、致脑脊液外漏。 颅骨骨折的严重性不在于骨折的本身，而在于合并脑组织、脑血管的损伤。,科学出版社卫生职业教育出版分社,颅骨骨折-临床表现,1.颅盖骨折 常因直接暴力作用所致，分为： 线性骨折：局部按肿痛、压痛明显，常合并头皮损伤，而骨折本身的确诊仅靠查体很难发现，尚需X线和CT检查。一旦发现骨折线跨越静脉窦，应警惕合并有颅内血肿；跨越鼻窦者，应预防和控制颅内感染。 凹陷骨折：局部可扪及颅骨凹陷，注意应和头皮血肿鉴别。小的凹陷区还需X线和CT检查来确诊。凹陷区骨片若压迫了脑功能区，可出现相应的神功功能障碍的征象，若撕裂血管，可合并出现颅内血肿的征象。,科学出版社卫生职业教育出版分社,颅骨骨折-临床表现,2.颅底骨折 常因间接暴力作用所致，常为线性骨折。合并颅内积气（即气颅）（见后图）或脑脊液漏者，视为开放性颅骨骨折。 颅前窝骨折：骨折累及眶板时，出血渗至眼眶内及周围皮下，出现眼眶周围皮肤青紫、眼球结膜下出血，呈“熊猫眼征”和“兔眼征”；骨折累及筛板者，常出现鼻腔和口腔流出血性脑脊液（即脑脊液鼻漏），可引起颅内积气，常合并嗅神经损伤导致的嗅觉障碍和视神经损伤导致的视觉障碍。 颅中窝骨折：骨折累及颞骨岩部时，常出现耳后乳突区皮肤瘀斑，血性脑脊液经中耳、外耳道流出（即脑脊液耳漏），同时合并听觉障碍。若鼓
