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1、脑梗塞,一、概述,定义 脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 （中国脑血管病防治指南 ）,二、脑梗塞的常见病因,脑血栓形成动脉粥样硬化、动脉炎 脑栓塞心源性、非心源性栓子 腔隙性脑梗死高血压、动脉粥样硬化、 微栓子,三、脑梗塞的临床表现,1、一般特点 2、临床综合征,1、一般特点,中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。,2、临床综合征,（1）颈内A闭塞综合征： 病灶侧单眼一过性黑朦； 对侧三偏征； 主侧半球-失语； 非主侧半球-体像障碍； 颈A搏动减弱，眼
2、或颈部血管杂音。,（2）大脑中A闭塞综合征 主干闭塞: 三偏征,失语、体象障碍 深穿支闭塞： 三偏征，失语 皮层支闭塞： 上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉 障碍，下肢不受累，失语 下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫 失语,（3）大脑前A闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球失语，上肢失用。 皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。 深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。,(4)大脑后A闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧同向偏盲，双侧闭塞皮质盲。 丘脑综合征， 优势半球命名性失语、失读
3、。 深穿支闭塞： 丘脑综合征、红核丘脑综合征。,(5)小脑后下A或椎A闭塞综合征 也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型 眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）； 交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束） 同侧Horner征（交于下行纤维）； 吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）； 同侧小脑性共济失调（?状体或小脑,(6)小脑梗死： 小脑上、前下、后下A闭塞； 眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调,四、诊断依据,1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性
4、加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,五、治疗,一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 降纤治疗 血管扩张剂及脑活化剂 外科治疗 康复治疗,（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）吸氧： （4）鼻饲： （5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。 （6）预防感染：口腔护理，留置导尿 （7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸 （8）血压调控：,1、一般治疗,2、抗脑水肿、降颅高压,（1）20甘露醇，125ML，812小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾
5、功能。 （2）甘油果糖，250500ML，静注，日一次。 （3）呋赛米（速尿）2040mg，静注，812小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。,3、改善脑血循环 贯彻全程,1、溶栓治疗 2、降纤治疗 巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。 3、抗凝治疗 华法林、肝素 4、抗血小板制剂 阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷,注意,1、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。 2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染 3、脂肪栓塞可用5NaHCO3或10酒精250ml静滴，日2次,梗死组织周边半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 药物： 尿激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，
6、持续静滴30min。,溶栓,六、护理,1、一般护理： 体位：病人一般采取平卧位以便较多血液供给脑部禁止使用冰袋冷敷头部以免血管收缩血流减少而病情加重。 饮食护理：给予低盐低脂饮食，如有吞咽困难饮水呛咳时，可给予糊状流食或半流食，小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲流质饮食。 生活护理：协助卧床病人完成日常生活，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服床单定时翻身以免压疮的发生。恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动，鼓励病人用健侧手进食洗漱以增进病人的自我照顾能力和信心，恢复部分生活工作能力。对有意识障碍和躁动不安的病人，床周应加护栏，以防止坠床；对步行困难，步态不稳等运动障碍的病人，地面应保持干燥平整，以防跌
7、倒；走道和卫生间等病人活动场所均应设置手扶。,六、护理,2、病情观察：密切观察病情的变化，如病人再次出现偏瘫或原有症状加重等，应考虑是否为梗死灶的扩大及合并颅脑内出血，立即报告医师。 3、用药护理：护理人员应了解各类药的作用，不良反应及注意事项。甘露醇用量过大持续时间过长易出现肾损害水电解质紊乱，应注意尿常规及肾功检查；用溶栓抗凝药物时，严格注意药物剂量，监测出凝血时间，凝血酶原时间，注意观察有无出血倾向，发现皮疹，皮下瘀斑，牙龈出血等立即报告医师处理；同事观察应用溶栓药后肢体功能障碍等症状恢复情况。 4、康复护理:在病情稳定，心功能良好，无出血倾向时及早进行。一般是在发病1周后即开始。肢体功
8、能训练的方法见本章第一节瘫痪护理的相关内容。,六、护理,5、心理护理：脑血栓形成的病人因偏瘫、失语、生活不能自理，常常使病人产生自卑、消极的心理，甚至变得性情急躁，好发脾气，这样会使血压升高，病情加重。护理人员应主动关心病人，开导病人，同时嘱家属给予病人物质和精神上的支持，树立病人战胜疾病的信心。,六、护理,6、健康指导： 疾病知识指导：向病人和家属介绍脑血栓形成的基本知识，说明积极治疗原发病、去除诱因、养成良好的生活习惯，是干于危险因素、防止脑血栓形成的重要环节。是病人家属了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊；偏瘫、失语者，教会家属及病人康复训练的基本方法，积极进行被动和主动锻炼，以提高生活质量、工作能力，重返家庭和社会。,六、护理,饮食指导：平时生活起居要有规律，克服不良嗜好。饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高维生素，忌烟、酒。 适当锻炼：鼓励病人做力所能及的家务，根据病情，适当参加体育活动，进血液循环。 注意安全：老年人晨间睡醒时不要急于起床，最好安静10分钟后缓慢起床，以防止直立性低血压致脑血栓形成；体位变换时，动作要慢，转头不宜过猛； 洗澡时间不易过长；外出时要防摔倒，注意保暖，防止感冒,
