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1、本章主要内容,一、血糖及血糖浓度调节 二、糖尿病 三、低血糖症 四、糖代谢紊乱的主要检测项目 五、检测项目的临床应用,第一节 血糖及血糖浓度调节,血糖指血液中的葡萄糖。在激素等多种因素调节下，正常人空腹血糖浓度维持在3.896.11 mmol/L（70110mg/dl）范围内。 2003年美国糖尿病协会推荐的参考范围上限为5.6mmol/L (100mg/dl)。,糖的生理功能,1. 氧化供能,如糖可提供合成某些氨基酸、脂肪、胆固醇、核苷等物质的原料。,3. 作为机体组织细胞的组成成分,这是糖的主要功能。,2. 提供合成体内其他物质的原料,如糖是糖蛋白、蛋白聚糖、糖脂等的组成成分。,4. 作为
2、信息分子,血糖 3.89-6.11mM,食物糖,消化 吸收,肝糖原,分解,非糖物质,糖异生,氧化分解,CO2 + H2O + 能量,糖原合成,肝（肌）糖原,磷酸戊糖途径等,其它糖,脂类、氨基酸合成代谢,脂肪、氨基酸,血糖大于肾糖阈,尿糖,一、血糖来源和去路,二、血糖浓度的调节,主要调 节激素,降低血糖：胰岛素(INSULIN,IU)、胰岛素 样生长因子（IGF）,升高血糖：胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素、生长激素,主要依靠激素的调节,（一）降低血糖的激素,1.胰岛素 是由胰腺的胰岛细胞所产生的多肽激素，主要是促进肝脏、骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取和转化，同时抑制肝脏的糖原分解和糖异生，抑制
3、脂肪动员，总的效应是降低血糖。,islets of Langerhans,胰岛细胞,（2）合成： 胰岛细胞粗面内质网的核糖核蛋白体首先合成含100个氨基酸残基的前胰岛素原。 胰岛素原被蛋白水解酶切掉4个氨基酸残基后，水解为51个氨基酸的活性胰岛素和31个氨基酸的无活性的C-肽。,胰岛素的作用机制： 与细胞膜上特异性受体结合后，触发细胞内一系列特异性的信号转导，产生相应的生物学效应。,胰岛素对血糖的调节机制,（1）促进葡萄糖转运进入肝外细胞 （2）加速糖原合成，抑制糖原分解 （3）加快糖的有氧氧化 （4）抑制肝内糖异生 （5）减少脂肪动员,（二）升高血糖的激素,1.胰高血糖素： 体内升高血糖水平
4、的主要激素。胰高血糖素的作用机制: (1) 促进肝糖原分解，抑制糖原合成 (2) 抑制酵解途径，促进糖异生 (3) 促进脂肪动员,2.肾上腺素： 强有力的升高血糖的激素，能促进肝糖原分解和降低血糖的利用。 3.生长激素、皮质醇： 促进糖异生和脂肪分解，抑制组织对葡萄糖的摄取。,血糖的激素调节,第二节 糖尿病 ( Diabetes Mellitus, DM ),高血糖症(hyperglycemia):空腹血糖浓度超过7.0 mmol/L，超过肾糖域（8.9-10mmol/L）出现尿糖。 病理性高血糖症按发病阶段表现为: 空腹血糖损伤(impaired fasting glucose, IFG)
5、糖耐量减退(impaired glucose tolerance ,IGT) 糖尿病(diabetes mellitus ,DM)。,一、糖尿病的定义,二、糖尿病的分型,三、各型糖尿病的主要特点,四、糖尿病的主要代谢紊乱,五、糖尿病的诊断,六、糖尿病及其并发症的实验室 检测指标及方法学评价,七、糖尿病检测指标的临床应用评价,一、糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。,多尿、多食、烦渴多饮和体重减轻 易继发感染 生长发育迟缓 酮症酸中毒昏迷和非酮症高渗性昏迷 视力下降 脏器损害,糖尿病典型症状,糖尿病的发病机制,糖尿病的发病机制有
6、两种： 1.胰腺细胞的自身免疫性损伤 2.机体对胰岛素的作用产生抵抗 两种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性病因。,二、糖尿病的分型,根据病因分为四大类型： 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病,（一）1型糖尿病 （T1DM,IDDM,5%-10%）,三、各型糖尿病的主要特点,又称青少年糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病。 属于自体免疫性疾病，自体免疫系统破坏产生胰岛素的胰腺胰岛细胞引起。 患者必须注射胰岛素治疗，目前世界上对此病没有治愈方法。,1.病因：,TIDM相关 HLA基因簇,自身抗体,胰岛素分泌绝对不足,基因、病毒、氧自由基 ,T细胞,胰岛细胞、胰岛素本
7、身、GADA,T细胞免疫介导的自身免疫：,胰岛素自身抗体（IAA） 胰岛细胞抗体（ICA） 谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 胰岛素瘤相关抗原IA-2,主要检出的抗体有：,T1DM患者这些抗体可能是阳性。而标致胰岛功能的胰岛素及C-肽水平很低。,Coxsackie B4 virus,环境因素： 病毒、化学品等都被报道与本病有关。,（4）特点： 任何年龄均可发病，但典型病例常见于青少年。 起病较急。 血浆胰岛素及C-肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态。 细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，多可检出自身抗体。 治疗依赖胰岛素为主。 易发生酮症酸中毒。 遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因
8、型有很强关联.,（二）2型糖尿病 （T2DM,NIDDM,90%-95%）,2型糖尿病多发于中年后,而由于青少年和青壮年肥胖率的增加，该年龄段罹患2型糖尿病也越来越多见,2型糖尿病是比1型糖尿病更为复杂的疾病，多在病情进展多年后方被诊断。往往导致严重并发症,肾衰、失明、伤口愈合慢、动脉病,世界范围内超过1.5亿人受2型糖尿病的困扰，而这一数字预计在2025年翻番。,1.病因：,2.发病机制：,胰岛素抵抗（IR） 指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。 胰岛细胞分泌障碍、受损 IR引起。,3.特点： （1）典型病例常见40
9、岁以上肥胖的中老年成人，偶见于幼儿。 （2）起病较慢。 （3）血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。 （4）ICA等自身抗体呈阴性。 （5）单用口服降糖药一般可以控制血糖。 （6）发生酮症酸中毒的比例不如T1DM。 （7）有遗传倾向，但与HLA基因型无关。,（三）其他特殊类型糖尿病,线粒体糖尿病,1997年美国糖尿病学会（ADA）将本病列为细胞遗传缺陷性糖尿病。属于母系遗传，也可散发，人群中发病率为0.51.5，发病年龄多在3040岁，最常见的是非胰岛素依赖型糖尿病。 患者无肥胖、无酮症倾向，多数患者在病程中需要胰岛素治疗，常伴有轻度至中度的神经性耳聋。 目前至少已发现20余
10、种线粒体的基因突变与发病有关，这些基因的突变导致胰腺细胞内能量产生不足，引起胰岛素分泌障碍而致糖尿病的发生。,（四）妊娠期糖尿病,妊娠糖尿病（Gestational diabetes或是Gestational Diabetes Mellitus，简写成GDM）是过去没有诊断出糖尿病的妇女在怀孕中出现血糖过高症（Hyperglycemia） 的现象。 一般认为是在怀孕时其产生的荷尔蒙降低了孕妇对于胰岛素的敏感性,（四）糖尿病的主要代谢紊乱,由于胰岛素的绝对或（和）相对不足，机体组织不能有效地摄取和利用血糖，不仅造成血糖浓度增高，而且组织细胞内三大营养物质的消耗增加，以满足机体的供能需要。,（一）
11、糖尿病时体内的主要代谢紊乱,糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢,（二）糖尿病并发症时体内的主要代谢紊乱,1.急性并发症,糖尿病酮症酸中毒昏迷 糖尿病非酮症高渗性昏迷 糖尿病乳酸酸中毒昏迷,肾脏病变 眼底病变 神经病变 大血管病变如动脉弱样硬化,2.慢性病变,主要是微血管病变,AN OVERVIEW WITH DETAILS OF DIATEBES,三、低血糖症,低血糖指血糖浓度低于空腹血糖参考水平下限。目前无统一的界定值，多数人建议空腹血糖参考下限为2.78mmol/L（50mg/dl），当血糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，会发生脑功能损害。,1.新生儿与婴幼儿低血糖症,新生儿的血
12、糖浓度远低于成人，早产儿更低，但一般为一过性。,2.成人空腹低血糖症,一般由于肝脏疾病引起。,3.餐后低血糖症,可由多种因素引发，其中包括反应性低血糖症 。后者被定义为一种临床病症，即患者在日常生活中餐后出现的低血糖症状，且血糖浓度低于2.5 2.8 mmol/L（45 50mg/dl）。,4.糖尿病性低血糖症,糖尿病患者在药物治疗期间经常发生的低血糖。发生的机制包括： （1）血糖的反馈调节机制受损 （2）可能与肾上腺素对低血糖的反应降低有关,四、糖代谢的先天性异常,因糖代谢相关酶类发生先天性异常或缺陷，导致某些单糖或糖原在体内贮积，并从尿中排出。此类疾病多为常染色体隐性遗传。患者症状轻重不等
13、，可伴有血浆葡萄糖水平降低。,一、半乳糖代谢异常,二、果糖代谢异常,三、戊糖代谢紊乱,第节 糖代谢紊乱的主要检测项目,Diagnosis of Diabetes,检验分会糖尿病实验室 检测项目应用建议（2010）,标本采集,诊断糖尿病时，临床实验室推荐以血浆为标本测定血糖浓度。由于糖酵解的存在，应该在分离血浆后尽快测定。,氟化钠通过抑制烯醇化酶而防止糖酵解。氟化物也是一种弱的抗凝剂，但在几小时后可有血液凝集出现，因此建议使用氟化物与草酸盐的混合物。,一、血糖相关检测,血糖仪（Point of care test， POCT）,实验室,形形色色的便携式血糖仪,血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与实验
14、室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖会略高于静脉血糖， 全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低12%左右，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖与静脉血浆糖较接近。,（1）已糖激酶法 *国际推荐的参考方法,在波长340nm监测NADPH吸光度升高速率，计算血清中葡萄糖浓度。本法准确度和精密度高，特异性高，适用于自动化分析 。是血糖测定的参考方法,葡萄糖+ATP,6-磷酸葡萄糖+ADP,HK,6-磷酸葡萄糖+NADP+,6-磷酸葡萄糖酸+NADPH+H+,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）,体液葡萄糖检测方法（酶法为主）,（2）葡萄糖氧化酶法：,准确度和精密度都能达到临床要求，操作简便，适用于常规
15、检验。-是我国临检中心推荐的方法,葡萄糖+2H2O+O2,葡糖酸+2H2O2,4-氨基安替比林和酚+ H2O2,醌 + H2O,POD,GOD,（3）葡萄糖脱氢酶法,本法高度特异，不受各种抗凝剂和血浆中其他物质的干扰。制成固相酶，可用于连续流动分析，也可用于离心沉淀物的分析。,葡萄糖+NAD,葡糖酸内酯+NADH+H+,GD,一、空腹血糖 （Fasting Plasma Glucose ,FPG）,是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。 反应胰岛细胞功能，一般代表基础胰岛素的分泌功能。 糖尿病最常用检测项目。,建议进行FPG或OGTT筛查的人群,注：*BMI为体重指数，BMI=体重
16、(kg)/身高(m)的平方。,(一)糖尿病诊断标准（2007版）,(一)糖尿病诊断标准（2007版）,妊娠糖尿病的诊断标准,诊断： 1.空腹早晨测定。 2.测定空腹血浆葡萄糖浓度。 3.口服100g或75g葡萄糖。 4.测定3小时或2小时内的血浆葡萄糖浓度。 5.至少有两项检测结果与下述结果相符或超过，即可诊断： 时间 100g葡萄糖负荷实验* 75g葡萄糖负荷实验* 空腹 5.3mmol/L(95mg/dl) 5.3mmol/L(95 mg/dl) 1小时 10.0 mmol/L(180 mg/dl) 10.0 mmol/L(180 mg/dl) 2小时 8.6 mmol/L(155 mg/dl) 8.6 mmol/L(155 mg/dl) 3小时 7.8 mmol/L(140 mg/dl) 6.如果结果正常，而临床
