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1、20%甘露醇静脉滴注应注意的问题甘露醇作为治疗颅内高压常用药，在消除脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成，挽救患者生命中起到了极其重要的作用。该药疗效显著，无“反跳”现象。但在临床应用中常因忽视了该药的不良反应，给患者造成一定的痛苦和损伤，因此，静脉滴注时应注意以下几个问题。1 静脉炎与外渗1.1 静脉炎相关因素及处理由于静脉滴注甘露醇后，血浆渗透压的改变引起血浆pH改变、机械刺激、各种微粒因素、药物浓度的影响等都是其中的重要因素。20%甘露醇为高渗性利尿脱水剂，快速滴注进入人体，分布于组织外液中，其渗透作用可将细胞内及血管外液摄入血管，同时以高渗性利尿作用使组织压很快降低，迅速提高血浆渗透压发挥
2、作用。另外，甘露醇可减少血管阻力，增加血流，增加氧利用率使组织压尽快降低，并促进组织功能的恢复，但也会对局部静脉产生一定的损伤而引起静脉炎。经临床观察20%甘露醇对局部的损伤与局部静脉血管穿刺次数有关，也与甘露醇的温度有关。有报道把20%甘露醇对外周静脉及周围组织的影响，与生理盐水作对照研究，静脉滴注2次，两者无差别，大于4次时，静脉滴注甘露醇的血管周围出现炎症、血管内淤血现象，则说明多次静脉滴注甘露醇后对血管及周围组织有明显的损害作用。据有关报道，甘露醇加温35后溶液中的微粒数量明显减少到最低水平。处理方法:静脉滴注甘露醇时，应尽量减少在同一静脉连续穿刺的次数，使血管壁在使用后得以修复，以提
3、高血管的使用率。使用甘露醇时，应尽量使药液保持在合适的温度，当出现静脉炎时，及时局部热敷，还可局部超短波理疗或药物治疗，以缓解症状。1.2 血管外渗漏的相关因素及处理当甘露醇外渗进入皮下组织时，不易被组织吸收，并损伤组织，同时提高了组织液的压力，造成梯度的反差，促使更多的液体由血管内渗透到组织中去，加重了皮肤、组织的损伤，从而出现局部肿胀、刺痛。临床护理中处理甘露醇外渗有多种方法，效果不尽相同，用50%硫酸镁湿敷在临床上是较为简便易行的减轻外渗的方法，硫酸镁的高渗作用促使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤。此外用烫伤膏外涂，0.25%奴夫卡因局部封闭，或酚妥拉明510mg溶于
4、20ml生理盐水中局部浸润注射等，均可缓解局部症状。应注意的是禁止局部热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，耗氧量增加，促使组织坏死，同时还会使局部血管扩张，加重局部水肿。甘露醇外渗有时伴局部淤血，因局部组织损伤不仅来自本身，还有外渗血液中的红细胞、白细胞、血小板及凝血因子等对局部组织及血管的刺激，造成血管痉挛，导致局部淤血。为避免此类情况发生，应采取以下护理措施：（1）在静脉输液时选择粗而通畅的血管，尽量少用或不用手、足背的小静脉。（2）静脉穿刺时，一旦渗出肿胀，即使有回血，也应更换部位重新穿刺。2 静脉滴注速度问题在临床治疗中为建立有效渗透梯度，要求快速输入甘露醇，有研究报道，血脑屏
5、障结构完整时，快速输入甘露醇后迅速扩容，脑血流量增加，可致一过性颅内压增高。当速度过快时，又因组织脱水太快使血容量猛增，导致血压过高，引起一过性头痛、头晕和视力模糊等，也偶见心绞痛和尿糖阳性者。静脉滴注甘露醇的患者中一过性头晕、胸闷者较为多见，所以必须注意控制甘露醇的滴注速度。一般要求20%甘露醇250ml应在30min内输完，观察并询问患者对滴速的感觉及反应是最重要的问题，儿童及老年患者应适当放慢滴速，宜在4050min内滴完。对危重患者更要密切观察，应掌握先慢后快的原则，避免因速度不当给患者造成医源性损害而延误治疗。3 对肾脏损害20%甘露醇为渗透性利尿剂，主要经肾脏代谢，如长期大量使用或
6、使用不当，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物对肾脏的不良反应。轻者出现肉眼血尿、少尿或无尿、蛋白尿、尿比重、血清尿素氮异常，重者因肾功能衰竭而死亡。有报道静脉滴注甘露醇致急性肾功能损害21例，应用剂量为每天200g，即出现急性肾功能损害，所以，甘露醇用量不宜过大，一般应用剂量为每天75150g，也不可因脑水肿严重而随意增加甘露醇的剂量和次数。因此，患者在接受甘露醇治疗前要做尿常规检查及血检尿素氮、肌酐。应用过程中应注意水、电解质平衡，随时观察尿量、尿色、尿常规变化，对年老体弱和脑部重症患者尤应注意。如出现少尿、无尿或血尿，应考虑停药。若出现急性肾功能损害后
7、，应立即停用甘露醇及肾毒性药物，改用其他脱水剂如呋塞米，或给予肾区热敷等。对无少尿的患者也应提高警惕，防止非少尿型急性肾功能衰竭。使用甘露醇期间，避免使用影响肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素以免加重肾脏负担。4 其他4.1 过敏反应个别患者在应用甘露醇后可能出现过敏反应，可在静脉给药后36min内出现打喷嚏、流清涕、舌肿、呼吸困难、紫绀及意识丧失等临床症状，一旦出现上述情况，应立即停药，并进行对症处理。4.2 预防低钾血症患者使用甘露醇利尿的同时排出体内的大量钾离子，因此应注意预防低钾血症的发生，如患者腹胀、乏力、心悸等症状。鼓励患者进食含钾高的食物，或遵医嘱静脉补充钾离子，以保持血钾在正常范围之内。4.3 注意事项 （1）该药常用制剂的浓度为20%，是甘露醇的高渗溶液，常有结晶析出现象，出现结晶时可用80左右的温水溶解，但在用药前需降温同体温后再使用；（2）糖尿病患者慎用或禁用，孕妇禁用。
