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1、特殊人群糖尿病患者防治与管理,江苏省人民医院内分泌科 崔 岱,内 容,儿童及青少年糖尿病 老年糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 围手术期糖尿病管理 肠内营养与血糖管理 应激与血糖管理 类固醇糖尿病,通常指15岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断,3,概 念,4,分 型,分 型,分型困难的患儿 貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能 有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和 C肽释放水平 需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访,5,1型糖尿病,6,1型糖尿病-控制目标,7,2型糖尿病,和成人2型糖尿病不一样，儿童胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低,8,9,2型糖
2、尿病,药物治疗 可先用饮食和运动治疗，观察 23 个月 降糖药物的选择及应用基本上与成年人相同 口服降血糖药物疗效及安全性尚需审慎评估：FDA 仅批准二甲双胍用于10 岁以上儿童患者,R,2型糖尿病-治疗方案及原则,内 容,儿童及青少年糖尿病 老年糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 围手术期糖尿病管理 肠内营养与血糖管理 应激与血糖管理 类固醇糖尿病,老年糖尿病,12,老年糖尿病-治疗的注意事项,治疗原则与一般成人糖尿病相似，但有其治疗的特点 减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要 口服降糖药物选择 伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证 血糖控
3、制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖,13,肾、心、肝功能不良者 忌用二甲双胍 心功能不全者 避免使用噻唑烷二酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药 如格列本脲等，以避免低血糖 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量 血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖,老年糖尿病-治疗的注意事项,内 容,儿童及青少年糖尿病 老年糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 围手术期糖尿病管理 肠内营养与血糖管理 应激与血糖管理 类固醇糖尿病,概 念,妊娠期间的血糖升高有三种情况： 糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠
4、者 妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖调节异常,GDM高危对象,有妊娠糖尿病病史 巨大胎儿分娩史 肥胖 多囊卵巢综合症 糖尿病家族史 孕早期空腹尿糖阳性 无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、 死胎史 新生儿呼吸窘迫症分娩史 治疗药物：糖皮质激素、抗忧郁症,GDM筛查时间,糖尿病高危人群孕妇在第一妊娠期进行标准筛查试验 非高危妊娠糖尿病孕妇，在妊娠24-28周进行75克OGTT筛查试验,筛查方法,孕24-28周行75gOGTT，禁食至少8h，但不超过14h，检测前正
5、常碳水化合物饮食数天，试验过程中患者取坐位，禁止吸烟，口服75g无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5-10分钟内饮完，口服及开始饮葡萄糖水后1小时、2小时测血浆葡萄糖,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可： FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl) 有糖尿病症状且随机血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可： FPG：
6、5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT 1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl 2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范,FPG7.0mmol/L,其他孕妇,孕24-28周GDM筛查,GDM诊断成立,75g OGTT试验,孕前
7、即患有糖尿病,符合上述条件之一,首次孕期检查测FPG,以下任意一点血糖异常： FPG5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl),资源缺乏地区,检查FPG,5.1mmol/L,4.4-5.1mmol/L,4.4mmol/L,正常,标准,受孕前准备,血糖控制标准 FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰岛素治疗者 7.0% 非胰岛素治疗者 6.5% 停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖（一日多次注射或胰岛素泵优于一日两次预混
8、） 停用他汀类及贝特类调脂药物,23,妊娠期间糖尿病的管理,24,25,妊娠期间糖尿病的管理,内 容,儿童及青少年糖尿病 老年糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 围手术期糖尿病管理 肠内营养与血糖管理 应激与血糖管理 类固醇糖尿病,围手术期糖尿病管理,血糖与手术风险 手术与糖代谢紊乱 高血糖与感染及手术切口愈合 需要外科医师、糖尿病专科医师、麻醉师之间的良好协作,围手术期糖尿病-术前管理,择期手术 全面评估：应当特别注意患者的心血管、呼吸、神经和肾脏的功能状态 术前血糖：FBG9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者
9、的非急诊手术应予推迟 对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗 口服降糖药治疗的患者 -小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药 -大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素,28,手术日的处理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐
10、前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml） 5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或10葡萄糖盐水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,优 点,GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食。 在手术当天8:00 9:00开始输入液。 控制目标：血糖值在6 11mmol/L。 当血糖 11mmol/L时，增加胰岛素5u； 当血糖6mm
11、ol/L时，减少胰岛素5u。,特殊手术的处理需注意的事项,急症手术 必须注意最后一次胰岛素与磺脲类药物使用,防止重复用药。 糖尿病伴急诊手术者占5%,常引起酮症酸中毒。 积极纠正脱水,酸中毒,使血糖下降每小时4.8mmol/L5.6mmol/L,当尿量30mL/h开始补钾,血糖控制在8.0mmol/L11.1mmol/L开始手术。,频繁监测血糖 血糖控制不良,又需立即手术者可立即皮下给15U负荷量,另外500mL盐水+胰岛素 50U,10U/h 50U/h静点,直至血糖降至14mmol/L，减慢胰岛素的速度1U/h2U/h,35,围手术期糖尿病-术后管理,内 容,儿童及青少年糖尿病 老年糖尿病
12、 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 围手术期糖尿病管理 肠内营养与血糖管理 应激与血糖管理 类固醇糖尿病,控制 高血糖,避免 低血糖,缩小 血糖波动,预防 高血糖,EN支持时血糖的变化,高血糖： 是EN支持过程中的主要代谢并发症，可发生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量减低及糖尿病患者尤为多见。,高血糖的原因： 配方中碳水化合物比例较高 单位时间内输入的营养素浓度过高 口服降糖药或胰岛素用量不够 应激高血糖,低血糖: 即血糖3.33 mmol/L,也是EN支持过程中应予以避免的代谢并发症。,不同配方对血糖的影响,一般配方（即标准配方） 特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡约55%，脂肪占33%
13、，适用于普通需要EN支持者。 缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖，若输入速度过快，对血糖影响较大，使DM患者的血糖很难控制在理想水平,含纤维配方 特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳食纤维 优点：含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰岛素血症 机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速度，延缓CHO的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量,高单不饱和脂肪酸配方 特点：低CHO 高单不饱和脂肪酸（MUFA),CHO产热量占总热卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA产生的热卡占总脂肪热卡的70%，饱和脂肪酸和多不饱和
14、脂肪酸均小于10%。 优点：对高血糖高血脂患者较安全,含果糖配方 特点：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指数低于葡萄糖和麦芽糖糊精，且肝脏对果糖的摄取与代谢很大程度上不依赖于胰岛素，果糖水溶解度高，适于管饲 优点：改善餐后血糖 缺点：进食浓度过高可因吸收不完全而引起腹痛腹泻，长期大量摄入可使血脂升高，对胰岛素敏感性下降,含木薯淀粉配方 特点：CHO的主要成分为改良木薯淀粉 优点：明显降低DM患者餐后血糖和胰岛素升高的幅度，其机制在于通过氢键而聚集成分子量较大的物质，或形成脂肪-淀粉复合物，减慢淀粉酶水解淀粉的速度,糖尿病专用型EN帮助控制血糖,不同肠内营养制剂的有关比较,EN支持时的血糖监测与控
15、制,血糖监测： 胰岛素输注初始每1h-2h检测1次 血糖稳定后每4h检测血糖1次（D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1-3次（D级推荐）,血糖控制目标： 急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。 危重患者血糖控制目标8.3mmol/L（A级推荐）。 注意避免低血糖发生（D级推荐）。,血糖控制方法 1适当的EN输入(摄入)速率 常用的EN方法有:(1)用肠内营养泵经空肠插管,24h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入;(3)间歇少量分次滴入(口服摄入),一般每24h一次,每次50250 ml左右。 24h持续输入时血糖波动最小。,2药物控制: 用口服降糖药往往不能奏效,
16、需应用胰岛素控制血糖。 常用的胰岛素注射法有:(1)持续静脉注射;(2)间断皮下注射;(3)持续皮下注射。,内 容,儿童及青少年糖尿病 老年糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 围手术期糖尿病管理 肠内营养与血糖管理 应激与血糖管理 类固醇糖尿病,应激性高血糖是指机体在严重创伤、危重病、重大手术等应激状态下出现的一种代谢反应，使机体的分解代谢增加，合成代谢减少，外周组织对胰岛素的敏感性降低，严重者甚至出现胰岛素抵抗,应激性高血糖的定义,一般认为，无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后随机测定其血糖浓度，其空腹血糖有2次大于等于7.0 mmoL，或者餐后2 h有2次血糖大于等于1 1.1 mmolL，即可诊断为应激性高血糖 鉴别是糖尿病还是一过性应激状态下的血糖升高可通过询问病史和检测糖化血红蛋白确定,应激性高血糖的诊断,应激性高血糖发病机制,1、调节激素(与胰岛素作用相反，可引起血糖 升高
