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1、慢性乙型肝炎防治指南解读,内容,病原学 流行病学 自然史 预防 临床诊断 乙肝相关检测 治疗 随访,乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 ，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。 cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除（乙肝病毒顽固性的原因）。,病原学病毒的复制,乙肝病毒DNA复制示意图,HBV已发现有AI 9个基因型，
2、在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素治疗效果有关。 与C基因型感染者相比，B基因型感染者对干扰素治疗的应答率高，较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。,病原学-基因型,HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。,病原学病毒的灭活,流行病学,HBV感染呈世界性流行，但不同地区差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌 。 2006
3、年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国159岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,流行病学,HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。 由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。 经破损的皮肤粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。,流行病学传播途径,母婴传播主
4、要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少。 与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。,流行病学传播途径,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有510%发展为慢
5、性感染。 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。,自然史,免疫耐受期 1.血清HBsAg和HBeAg阳性。 2.HBV DNA载量高( 常常 106IU/mL，相当于107拷贝/mL) 3.ALT正常 4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。 5.可维持数年甚至数十年。,自然史,免疫清除期（重点） 1. 血清HBV DNA滴度 2000IU/mL(相当于104拷贝/mL)。 2.伴有ALT持续或间歇升高 3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。,自然史
6、,非活动或低 (非) 复制期 1.HBeAg阴性、抗-HBe阳性。 2.HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出 (PCR法) 3.ALT水平正常。 4.肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。 这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%/年。,自然史,再活动期 部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作。 1.多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达)。 2. 仍有HBV
7、DNA活动性复制；（e抗原与HBV DNA 的不一致性） 3.ALT持续或反复异常。 成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC。,自然史,并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，新生儿时期感染HBV，仅少数(约5%)可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期（急性起病），他们中的大部分可自发清除HBV(约90%95%)，少数(约5%10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。,自然史,预防,1992、2006年 HBsAg阳性率年龄分布,1992、200
8、6年全国乙型肝炎血清流行病学调查,乙肝疫苗接种普遍开展后 青少年的HBsAg阳性率显著下降,进行筛查、免疫接种和其它预防措施后急性乙肝发病率下降的情况,Wexler DL. Hepatitis B and refugees: a clinical perspective. 2002. Accessed August 19, 2005.,接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1
9、日起改为全部免费。,预防疫苗预防（一）,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、 HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。,预防疫苗预防（二）,对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h内，剂量应100 IU，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳
10、性母亲的哺乳。,预防疫苗预防（三）,乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。,预防疫苗预防（四）,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如60g)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs
11、10 mIU/mL，可给予加强免疫。,预防疫苗预防（五）,大力推广安全注射 (包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护(Standard Precaution)原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。 进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。 对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,预防传播途径预防,在意外接触HBV
12、感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1、血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 2、已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。,预防意外暴露HBV后预防,在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员
13、进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。,预防对患者和携带者的管理,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
14、 (一)慢性乙型肝炎 (二)乙型肝炎肝硬化 (三)携带者 (四)隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断,1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（大三阳） 2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（小三阳） 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度（传染病学分类）。,(一)慢性乙型肝炎,1、代偿期肝硬化 一般属Child-P
15、ugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2、失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,(二)乙型肝炎肝硬化,1、慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。（一般大三阳、有病毒复制） 2、非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeA
16、g阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI) 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 （ HBsAg阳性无病毒复制）,(三)携带者,1.血清HBsAg阴性； 2.但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性； 3.有慢性乙型肝炎的临床表现（生化学异常）。 4.可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性； 5.但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。 6.诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,(四)隐匿性慢性乙型肝炎,过去知道有急性或慢性乙型肝炎病史，或存在抗-HBc抗-HBs。 HBsAg（-） 监测不到血清HBV DNA 血清ALT水平正常,(五)乙型肝炎被清除（2009美国慢性乙肝诊疗指南添加 AASLD实践指南）,生化学检查： HBV血清学检测 HBV DNA、基因型和变异检测,实验室检查,1ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
