1 第一节第一节 胃十二指肠胃十二指肠解剖生理概要解剖生理概要 一、胃的解剖 (一)胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端 与食管相连的人口部位称贵门，距离门齿约40 cm，下端与十 二指肠相连接的出口为幽门腹段食管与胃大弯的交角称贵 门切迹，该切迹的粘膜面形成责门皱璧，有防止胃内容物向 食管逆流的作用幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅 沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与 十二指肠的解剖标志将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连 接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为责门胃底部 U (upper)区；中1/3是胃体部 M (middle)区，下1/3即幽门部 L (lower)区(图37-1). (二)胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃隔韧 带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借 韧带固定于上腹部胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始 处向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小 网膜囊后壁 (三)胃的血管胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉发 自腹腔动脉干的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成 胃小弯动脉弓供血胃小弯胃大弯由来自胃十二指肠动脉的 胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动 脉弓。
来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底胃后动脉可以 2 是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁的腹 膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁胃 有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统 、胃的 静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流人脾 静脉；胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉；胃左静脉(即冠 状静脉)的血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉；胃右静脉直 接注入门静脉(图37-2) (四)胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富，并经责门与 食管、经幽门与十二指肠交通胃周淋巴结，沿胃的主要动 脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个 淋巴结逐步向动脉根部聚集胃周共有16组淋巴结按淋巴 的主要引流方向可分为以下四群：①腹腔淋巴结群，引流胃 小弯上部淋巴液；②幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴 液；③幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液；④胰脾淋 巴结群，引流胃大弯上部淋巴液(图37-3) (五)胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的运动神经包 括交感神经与副交感神经胃的交感神经为来自腹腔神经丛 的节后纤维，和动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和 运动并传出痛觉；胃的副交感神经来自迷走神经，主要促进 胃的分泌和运动。
交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间 和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能左、 右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在责门前面，分出肝胆 3 支和胃前支(Latarj et 前神经)；右迷走神经在责门背侧，分 出腹腔支和胃后支(Latarj et 后神经)迷走神经的胃前支、 后支都沿胃小弯行走，发出的分支和胃动、静脉分支伴行， 进入胃的前、后壁最后的3-4终末支，在距幽门约5-v7 cm 处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能，在行高 选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志 (六)胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜 下层和粘膜层胃壁肌层外层是沿长轴分布的纵行肌层，内 层由环状走向的肌层构成胃壁肌层由平滑肌构成，环行肌 纤维在责门和幽门处增厚形成责门和幽门括约肌粘膜下层 为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富由于粘膜下 层的存在，使粘膜层与肌层之间有一定的活动度，因而在手 术时粘膜层可以自肌层剥离开 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成粘膜层含 大量胃腺，分布在胃底和胃体，约占全胃面积的2/3的胃腺为 泌酸腺胃腺由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、 蛋白酶原和粘液等。
主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁 细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子贵门 腺分布在责门部，该部腺体与胃体部粘液细胞相似，主要分 泌粘液幽门腺分布在胃窦和幽门区，腺体除含主细胞和粘 蛋白原分泌细胞外，还含有 G 细胞分泌胃泌素、D 细胞分泌生 长抑素，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤 4 类物质、组胺及五经色胺(5-HT)等 二、胃的生理 胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物， 将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐 步分次排人十二指肠为其主要的生理功能此外，胃粘膜还 有吸收某些物质的功能 (一)胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规 律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成胃的蠕动波起自 胃体通向幽门， 胃窦部肌层较厚， 增强了远端胃的收缩能力， 幽门发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠胃的电起搏 点位于胃底近大弯侧的肌层，有规律地发出频率约为3次/分 钟脉冲信号(起搏电位)，该信号沿胃的纵肌层传向幽门每 次脉冲不是都引起肌肉蠕动收缩，但脉冲信号决定了胃蠕动 收缩的最高频率随起搏电位的到来，每次收缩都引起胃内 层环状肌的去极化食糜进入漏斗状盯胃窦腔，胃窦的收缩 蠕动较胃体更快而有力，每次蠕动后食糜进入十二指肠的量 取决于蠕动的强度与幽门的开闭状况。
幽门关闭，食物在胃 内往返运动；幽门开放时，每次胃的蠕动波大约将5～15 ml 食糜送人十二指肠 空胃腔的容量仅为50 ml，但在容受性舒张状况下，可以 承受1000 ml 而无胃内压增高容受性舒张是迷走神经感觉纤 维介导的主动过程进食后的扩张刺激引发蠕动，若干因素 5 影响到胃蠕动的强度、频率以及胃排空的速度胃的迷走反 射加速胃蠕动；进食的量与质对于排空亦起调节作用，食物 颗粒小因较少需研磨比大颗粒食物排空为快；十二指肠壁的 受体能够感受食糜的渗透浓度与化学成分，当渗透量(压)大 于200 mmol/L 时迷走肠胃反射被激活，胃排空延迟；不少胃 肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，胃泌素能延迟胃的 排空 （二)胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约 1500^2500 ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘 液和水壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞 外液，一略呈碱性，其中钠是主要阳离子胃液的酸度决定 于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流 速有关 胃液分泌分为基础分泌(或称消化间期分泌)和餐后分泌 (即消化期分泌)基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液 分泌，其量较小‘餐后胃液分泌明显增加，餐后分泌可分为 三个时相：①迷走相(头相)：食物经视觉、味觉、嗅觉等刺 激兴奋神经中枢，兴奋经迷走神经下传至壁细胞、主细胞、 粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液；迷走神经兴 奋还使 G 细胞分泌胃泌素、刺激胃粘膜肥大细胞分泌组胺， 进而促进胃酸分泌。
这一时相的作用时间较短，仅占消化期 泌酸量的200o-300o o②胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸 6 分泌，包括食物对胃壁的物理刺激(扩张)引起的迷走长反射 和食物成分对胃粘膜的化学性刺激造成的胃壁内胆碱反射短 通路在胃相的胃酸分泌中，胃泌素介导的由食物成分刺激 引起的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的 pH2. 5时胃泌素释 放受抑制，pH 达到1.2时，胃泌素分泌完全停止，对胃酸及胃 泌素分泌起负反馈调节作用胃窦细胞分泌的生长抑素也抑 制胃泌素的释放如果手术使得正常的壁细胞粘膜与胃窦粘 膜的关系改变，酸性胃液不流经生成胃泌素的部位，血中胃 泌素可增加很高，促使胃酸分泌，伴明显酸刺激③肠相： 指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的 500-l00o0包括小肠膨胀及食物中某些化学成分刺激十二指 肠和近端空肠产生肠促胃泌素，促进胃液分泌进入小肠的 酸性食糜能够刺激促胰液素、 胆囊收缩素、 抑胃肤等的分泌 小肠内的脂肪能抑制胃泌素的产生，使胃酸分泌减少消化 期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相 对稳定 三、十二指肠的解剖和生理 十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz 韧带)之间的 小肠，长约25 cm，呈 C 形，是小肠最粗和最固定的部分。
十 二指肠分为四部分：①球部：长约4-5 cm，属腹膜间位，活 动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位胆 总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过②降部： 7 与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有 腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部 中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8-v10 cm， 距门齿约75 cm从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧③水平 部：自降部向左走行，长约10 cm，完全固定于腹后壁，属腹 膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行④ 升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成 十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz 韧带)固定于后 腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志整个十二指 肠环抱在胰头周围十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉 和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠 系膜上动脉胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合 成动脉弓 十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液十二指肠粘膜 内有 Brunner 腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶如蛋白 酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等十二指肠粘膜内的内分 泌细胞能 U4V, w 泌素、抑胃肤、胆囊收缩素、促胰液素等肠 道激素。