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1、心肌淀粉样变性,定义：是由于淀粉样蛋白（不可溶的纤维性的淀粉物质）沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病。,根据累及器官可分为局限性和系统性淀粉样变。以系统性多见。,除脑组织以外，几乎所有的器官均可以累及，包括肾脏、心脏、肝脏、胃肠道、皮肤和外周神经等多种器官组织。,淀粉样变性（amyloidosis）,心肌淀粉样变性（Cardiac Amyloidosis） 指淀粉样物质沉积在心肌内，临床常表现为限制型心肌病/难治性心力衰竭，伴或不伴各种类型的传导阻滞。 心肌淀粉样变性多见于各种系统性淀粉样变性。,分型： 根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质分类： 1.原发性：免疫球蛋白轻链沉
2、积，90%的患者血清游离轻链浓度升高，以型轻链更明显。90%的原发性淀粉样变性累及心脏导致心肌淀粉样变性。 2.遗传性：有TTR（甲状腺运载蛋白）基因突变导致TTR变体沉积。 3.老年性：野生型TTR沉积。 4. 继发性：血清淀粉样蛋白A的沉积，很少累及心脏。 5.单纯心房性：心房利钠肽的沉积。,病理生理 由于淀粉样物质浸润并在间质沉积，导致细胞代谢、钙离子转运、受体调节的改变和细胞水肿。 早期舒张功能减退以后发展为限制型心肌病最后为难治性充血性心力衰竭。 如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律失常，严重时需要安装临时起搏器。 肺血管淀粉样变可导致肺动脉高压和肺心病。,临床表现,1.早期淀
3、粉样蛋白对心肌浸润以及对心室舒张功能的直接抑制表现 为 心脏舒张功能障碍。 2.然后为限制型心肌病和右心衰的临床表现。 3.部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。 4.低血压和心律失常也是该病常见的临床表现。40%的患者有体位性低血压。几乎所有的心律失常均可见于该病患者，以心房颤动和传导阻滞多见。患者常因低血压和心律失常而发生晕厥。 5.与其他病变器官相关的表现如蛋白尿、肾功能不全、肝功能异常、巨舌、肠功能紊乱等。,如何诊断心肌淀粉样变？,结合心电图、心超、CMR，确诊要靠组织病理学检查。 异常心电图存在于90%的患者中，主要有两种异常表现： 1.肢体导联QRS波低电压，见于4671%的患者。
4、2.胸前导联出现假性梗死波形（R波递增不良），见于50%的患者。,1.肢体导联低电压 2.胸前导联R波递增不良,心脏超声检查的特点： 1.心室壁和室间隔明显对称性肥厚，合并特征性的回声增强（颗粒状闪烁样表现、“雪花状”回声） 2.心房扩大，左室心腔正常或缩小 3. 瓣膜增厚或反流，心包积液 4.左室舒张功能减退，左室射血分数多 正常或轻度下降，晚期有充盈压增高的 限制型表现。,心脏磁共振显像 1.提供的信息与心超基本相似，但是重复性好，组织分辨率更高。 2.它能显示出淀粉样变性特征性的延迟显像，为弥漫性钆延迟强化图像，有助于和肥厚性心肌病（扎延迟扫描为肥厚心肌内斑片样钆延迟强化）的鉴别。,组织
5、学诊断标准： 原发性轻链型淀粉样变性组织病理诊断如下： （1）心内膜心肌活检刚果红染色阳性（金标准），高锰酸钾预处理后仍为阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光。但是心内膜活检为有创性检查且具有一定风险，故大多数医院未常规开展。目前临床上常取心外组织，如腹壁脂肪、直肠粘膜、肾脏组织、骨髓行刚果红染色。皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90%。,（2）免疫球蛋白游离轻链（、）抗体免疫组化或免疫荧光检查结果为单一轻链阳性； （3）电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱。,诊断依据： 1.心电图： 标准肢体导联低电压 ，胸前导联R波递增不良 2.超声心动图：心室壁和室间
6、隔明显对称性肥厚，合并特征性回声增强，心房扩大，心室腔正常或缩小，左室舒张功能减退，晚期心室充盈受限表现。 3.心脏MRA：内膜下或心肌弥漫性延迟强化是典型特征。 结合心电图，超声心动图和MRA存在无法解释的心室肥厚，再加上心外组织刚果红染色阳性，即使不行心内膜心肌活检也可诊断心肌淀粉样变性。,分期：,治疗 1.基础病治疗：化疗、自体干细胞移植和心肝联合移植。 基于硼替佐米的治疗方案：是硼替佐米联合地塞米松（VD方案），或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（VCD方案），或硼替佐米联合马法兰、地塞米松（VMD 方案）。 基于马法兰的化疗方案：马法兰联合地塞米松适用于各种分期的pAL患者，起效相对较
7、慢。 基于免疫调控剂的化疗方案：沙利度胺和来那度胺，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松。,2.心脏对症治疗只缓解症状，并不能明显改善预后 对限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰的患者可小心使用ACEI、长效硝酸盐以及其他血管扩张剂和利尿剂。 钙离子拮抗剂和受体拮抗剂由于负性肌力作用而慎用。 ACEI、受体拮抗剂使用可以加重低血压，不仅收效甚微，甚至有害。 缓解心衰症状的关键性药物还是利尿剂。,地高辛可通过淀粉样纤维与细胞外膜结合而不易清除，易导致洋地黄中毒，应禁用或慎用。仅在发生快房颤时严密监测情况下小剂量使用。 对于房颤可使用胺碘酮，对于有症状的心动过缓和 高度传导组织，可考虑安装起搏器治疗。,预后 淀粉样变性预后较差，无论何种治疗方法，出现心脏受累后预后更差，发生慢性心力衰竭后平均存活期为6个月。左室壁增厚与存活率成负相关，并与心衰的严重程度密切相关。右室扩张说明心脏受累更严重，平均存活期仅4个月，血浆BNP、Pre-BNP和肌钙蛋白水平是判断患者预后的敏感标志物。,
