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1、目 录序号名 称页 号1社区矫正对象（确定、撤销）呈批表1-22身份证、判决书、复印件33社区矫正对象基本情况登记表4-54社区矫正对象宣告书65接受社区矫正保证书76社区矫正监督（护）协议书87社区矫正志愿者帮教协议书98社区矫正对象公益劳动协议书109接受矫正谈话笔录11-1210社区矫正对象移交接收清单1311社区矫正工作小组成员登记表1412矫正方案1513社区矫正对象汇报记录簿1614监督人情况反馈登记簿1715社区矫正工作人员走访登记簿1816矫正对象月考核评分表1917社区矫正对象（奖励、惩处）申请审批表2018社区矫正对象公益劳动考核记录2119季度考核2220年度评定2321
2、解除社区矫正对象基本情况登记表2422社区矫正对象期满宣告书2523解除矫正对象谈话笔录2624社区矫正对象准假通知单27社区矫正对象（确定、撤销）呈批表姓名别名绰号性别出生日期籍贯文化程度服务处所及 职 业现住址确定依据社区矫正工作人员：年 月 日司法所意见该社区矫正对象因 犯罪而 ，应该落实社区矫正监督管理工作。 所长： 年 月 日社区矫正领导小组审批意见 领导批示： 年 月 日撤销依据 社区矫正工作人员： 年 月 日司法所意见 所 长： 年 月 日社区矫正领导小组审批意见 领导批示： 年 月 日身份证、判决书复印件社区矫正对象基本情况登记表矫正单位（司法所）： 入矫日期： 编号： 姓名别
3、名性别照片出生日期婚姻状况文化程度职业民族政治面貌身份证号联系 方式工作单位户籍所在地固定居住地判决书号判决 机关判决日期罪 名刑种附加刑原判刑期刑期 起止刑期变动曾受何种惩处社区矫正期限社区矫正类别个人简历主要犯罪事实家庭成员及主要社会关系关系姓名工作单位职务住址电话说明：此表由司法所填写，内容必须准确，与法律文书相符社区矫正宣告书根据开鲁县社区矫正工作实施细则的有关规定， 在 期间由 社区矫正办公室实施社区矫正。 矫正期限自 年 月 日至 年 月 日。 社区矫正办公室（章） 宣 告 日 期：社区服刑人员（签名）：接受社区矫正保证书本人自到 司法所报到谈话后，保证做到：1、 自觉接受社区矫正
4、相关规定，履行法律义务，服从社区矫正组织的管理和教育；2、 按规定与社区矫正监督人、社区矫正志愿者签订监督、帮教协议书；3、 每周向司法所报告一次，汇报上周活动情况，每月到司法所与矫正工作人员见面汇报一次，递交一份书面情况汇报；4、 自觉在户籍所在地或居住地的区县范围内活动，因就医、探亲等原因暂时离开活动范围，按规定请假，需要外出的，主动向司法所报告，按规定办理相关手续；5、 参加司法所组织的集体教育、公益劳动等活动，定期到监、所接受在刑教育，每月参加公益劳动时间不少于12小时，做到随叫随到；6、 自觉遵守社区矫正其他有关规定。以上保证如有违反，本人应按有关法律、法规和相关规定接受处罚。保证人
5、：年 月 日 （本保证书一式二份，司法所、保证人各一份）接受矫正谈话笔录时 间： 年 月 日 地 点： 谈话人： 记录人： 被谈话人： 社区矫正对象移交接收清单 社区矫正办公室： 今移交社区矫正对象 名，其中，管制人 名，缓刑人员 名，假释人员 名，暂予监外执行人员 名，剥夺政治权利人员 名。附：移交矫正对象花名册，档案 份。移交单位（盖章）：移交责任人(签字)： 接收地社区矫正办公室（盖章）：接收责任人（签字）： 移交时间： 年 月 日社区矫正工作小组成员登记表社区矫正工作人员姓名性别年龄政治 面貌文化 程度工作单位住 址社区矫正社会志愿者姓名性别年龄政治面貌文化 程度工作单位住 址社区矫正
6、工作小组采取措施情况填表人： 填写日期:矫 正 方 案矫正单位（司法所公章） 方案制订日期 姓名性别罪名社区矫正种类矫正对象情况分析矫正工作思路矫正措施矫正责任人（签字）： 年 月 日司法所长（签字）： 年 月 日说明：此表由矫正责任人填写社区矫正监督（护）协议书为了督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会，根据开鲁县社区矫正对象日常管理规定（试行），确定 为矫正对象 的社区矫正监督人。 一、 社区矫正监督人1、 对社区矫正对象的遵规守纪和接受矫正情况进行监督，督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。2、 保持与社区矫正对象的联系，及时发现、掌握社区矫正对象情况。3、 每月一次以书面或电话形式向镇（街道）社区矫正工作领导小组办公室反馈矫正对象情况。遇有特殊情况要及时反映。二、 社区矫正工作者要定期与社区矫正监督人沟通信息，研究社区矫正工作中的具体问题。三、 社区矫正对象要自觉遵守社区矫正的有关规定，积极、主动接受社区矫正监督人的督促帮助。社区矫正工作者 社区矫正监督（护）人 社区矫正对象（签名） （签名） （签名）年 月 日（本协议书一式四份，社区矫正工作者、社区矫正监督（护）人、
