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1、ICU患者营养管理,营养管理,应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质,临床营养管理为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as hig
2、h as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重病人代谢特点,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部
3、分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。 危重病人在病程的初期： 合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养
4、支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重患者营养评估,营养评估 主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能,营养与代谢支持的可行性或时机,危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素： 组
5、织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担 存在多器官功能障碍 因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性,营养与代谢支持的可行性或时机,经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。 组织灌注恢复 组织氧合改善 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； 肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 临床无大出血情况；,人体必需的营养物质,碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元 4kcal/g 脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g 蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸
6、4kcal/g 水和电解质：k、Na、Cl、Ca、P、Mg 维生素：水溶和脂溶性 微量元素：Zn、Xe、Mn,665,危重病人营养支持方式？,外科重症病人：循证医学 TEN： 80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。,营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病
7、人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,肠外补充的主要营养素,碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,1.合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液； 电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。 控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、 高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/ （kg.min），20脂肪乳250ml输注45h。 观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克,PN护理措施,PN护理措施,2.定期监测和评价 3.并发症的观察和护理 （1）置管相关并发
8、症 （2）感染 导管性脓毒症 肠源性感染 （3）糖代谢紊乱 高血糖和高渗性非酮性昏迷 低血糖 （4）肝功能异常 （5）血栓性静脉炎,PN护理措施,高热病人的护理 输注营养素所致高热 自行消退 物理降温 服用退热药 感染所致高热 针对病因处理,PN护理措施,心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义； 告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,PN护理措施,TNA液的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀 TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4 冰箱内，24h内输完 TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素,PN护理措施,导管护理 局部消毒 每
9、天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施
10、时才考虑肠外营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养途径 经口 管饲 鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous
11、endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增 加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,肠内营养的管饲喂养途径选择,肠内营养输注方式,分次给予： 分次
12、推注100-200ml，10-20min完成 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h 宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量,肠内营养的管理,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性,营养制剂的
13、选择,病人能经口进食吗?,否,胃肠是否有功能？,经口进食(能摄入80 以上的营养),有,消化吸收功能？,肠外营养,高 血 脂？,预消化配方,否,否,是,无,是,是,是,是,是,否,高 血 糖？,肠道功能问题？（腹泻便秘）,需要限制水的摄入,标 准 配 方,否,否,膳食纤维配方,低 糖 配 方,低 脂 配 方,高 热 卡 配 方,营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：
14、糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式
15、的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,导致腹泻发生的因素,同服治
16、疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：
