高血压及高血压急症

高血压及高血压急症,高血压的一般概念,血压水平的定义和分类（2007年欧洲高血压指南）,--------------------------------------------------------- 类 别 收缩压（mm Hg) 舒张压（mm Hg) --------------------------------------------------------- 正常血压 120 80 正常高值 130 - 139 80 – 89 高血压 140 90 1级高血压 140 – 159 90 – 99 2级高血压 160 - 179 100 -109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 --------------------------------------------------------- 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3 级,高血压患者危险分层--ESC/ISH 1999,影响高血压患者预后的因素,2007年欧洲高血压指南新增加的评估指标,危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9mmol/L；TOD （靶器官功能损害）中增加了颈－股脉搏波速（PWV）12m/s，踝臂血压指数（ABI）0.9，低的肾小球滤过率（50ml/min-1/1.75m2）或肌酐清除率（60ml/min）,2007年欧洲高血压指南单列出高危/很高危的标准,a. SBP≥180mmHg 及/或DBP≥110mmHg b. SBP160mmHg 伴DBP70mmHg c. 糖尿病 d. 代谢综合征 e. ≥3 个心血管病危险因素 f. 有1 种或1 种以上亚临床靶器官损害 􀂄 心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 􀂄 超声示颈动脉内膜增厚或斑块 􀂄 动脉僵硬度增加 􀂄 血肌酐中度升高 􀂄 肾小球滤过率或肌酐清除率低下 􀂄 微量白蛋白尿 g. 确认为心血管病或肾脏病,血压水平为正常高值,,血压水平为I-II级高血压,,高血压急症,高血压急症的定义,1 高血压急症（Hypertension emergencies）是指血压明显升高（BP180/120mm Hg）伴靶器官损害，需住院和静脉药物治疗 2 单纯的血压升高并不构成高血压急症，血压的高低也不代表患者的危重程度,高血压急症的病理生理,各种诱因导致血压急剧升高→小动脉痉挛、坏死→组织器官损伤,高血压急症的处理流程,1 检查和诊断 2 评估 3 紧急处理,高血压急症的处理原则,1 危险评估、制定个体化治疗方案 2 基础综合处理 3 血压控制节奏和目标,血压控制节奏和目标,,血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需在对患者充分评估的基础上制定个体化方案，有节奏、有目标的的控制血压。

具体来说分三步走1 第一步：30-60分钟内使平均动脉压下降25% 2 第二步：2-6小时内将血压降至约160/100-110mm Hg 3 第三步：24-48小时内将血压降至正常水平,常见高血压急症的处理,高血压脑病,目标：以静脉给药为主, 1 h内将收缩压降低20%～25% ,血压下降幅度不可超过50% ,舒张压一般不 110 mm Hg在治疗时要同时兼顾减轻脑水肿、降颅压,避免使用降低脑血流量的药物 药物：1首选硝普钠,起始量20 μg/min,视血压和病情可逐渐增至200～300μg/min但硝普钠可能引起颅内压增高,并影响脑血流灌注2 尼卡地平不仅能够安全平稳地控制血压,同时还能较好地保证脑部、心脏、肾脏等重要脏器的血供3颅压明显升高者应加用甘露醇、利尿剂4一般禁用单纯β受体阻滞剂、可乐定和甲基多巴等,急性脑血管病,急性缺血性卒中,目标：一般不予降压治疗,当收缩压 200 mm Hg或舒张压 110 mm Hg;或伴有心肌缺血、心衰、肾功能不全及主动脉夹层等;或使用溶栓治疗的患者,才考虑降压 药物：1 尼卡地平5mg/h作为起始量静脉点滴,每5 min增加2. 5 mg/h至满意效果,最大15 mg/h。

2拉贝洛尔10～20 mg, 1～2 min 静注,每15 min重复或剂量加倍注射,最大剂量300 mg,或给初始量后2～8mg/min静脉点滴3 β受体阻滞剂可使脑血流量降低,急性期不宜用急性出血性卒中,目标：急性出血性脑卒中合并严重高血压的治疗方案目前仍有争论,降压可能影响脑血流量,导致低灌注或脑梗死,但持续高血压可使脑水肿恶化一般认为,当血压极度升高( 200 /130mm Hg,平均动脉压 130 mm Hg)时才考虑在严密血压监测下使用经静脉降压药物进行治疗 药物：1、可选择选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等2、钙离子拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流,但可能增高颅内压,应慎重使用3、α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压,避免使用,急性冠脉综合症,目标：其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量,但不可影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量血压控制的目标是使其收缩压下降10% ～15%ST段抬高者，溶栓前应该将血压控制在160/110mmHg以下 药物：1、首选硝酸酯类药物,如硝酸甘油开始剂量5～10μg/min,逐渐增加剂量,每5～10 min增加5～10μg/min。

2、早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗,如β受体阻滞剂、ACEI、α1 受体阻滞剂,必要时还可配合使用利尿剂和钙拮抗剂,急性左心衰,目标：通过静脉用药,迅速降低心脏的前后负荷在应用血管扩张剂迅速降低血压的同时,配合使用强效利尿剂,尽快缓解患者的缺氧和高度呼吸困难就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平 药物：1、广泛心肌缺血引起的急性左心衰,首选硝酸甘油2、在降压的同时以吗啡5～10 mg静脉缓注,必要时每隔15 min重复一次,共2～3次,老年患者酌减剂量或改为肌注3、速尿20～40mg静注, 2 min内推完, 4 h后可重复一次4、拉贝洛尔因有负性肌力作用,肼苯达嗪和二氮嗪有反射性心率超前增快和心输出量增加,加重心肌损害,均不宜应用,急性主动脉夹层,目标：治疗目标为扩张血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度、降低血流对动脉的剪切力;急性近端剥离及有并发症者尽快手术治疗一般要求在30 min内将收缩压降至100 mm Hg左右(90～110 /60～70 mmHg) ,心率60～75次/min如果患者不能耐受或有心、脑、肾缺血情况,也应尽量将血压维持在120 /80 mm Hg以下。

药物：1、首选硝普钠或尼卡地平静脉点滴,必要时尼卡地平可按10 ～30 mg/kg的剂量静脉推注2、同时静脉予以β受体阻滞剂,减轻心肌收缩力和减慢心率,如普萘洛尔5 mg静脉间歇给药,子痫和先兆子痫,目标：镇静防抽搐、止抽搐;积极降压;终止妊娠 药物：1、镇静防抽搐、止抽搐常用药物为硫酸镁,肌肉注射或静脉给药,用药时监测患者血压、尿量、腱反射、呼吸,避免发生中毒反应2、积极降压当收缩压 180 mm Hg或舒张压 105～110mm Hg时,宜静脉给予降压药物,控制血压究竟血压应降至多少合适,目前尚无一致意见注意避免血压下降过快、幅度过大,影响胎儿血供保证分娩前舒张压在90 mm Hg以上,否则会增加胎儿死亡风险紧急降压时可静脉滴注尼卡地平、拉贝洛尔或肼苯哒嗪尼卡地平是欧洲妊高症治疗的首选药3、结合患者病情和产科情况,适时终止妊娠特殊人群高血压急症的处理,老年性高血压急症,目标：1、降压不要太快,尤其是对于体质较弱者2、脏器的低灌注对老年患者的危害更大,建议血压控制目标为收缩压降至150 mmHg,如能耐受可进一步降低舒张压若 70 mm Hg可能产生不利影响大多数患者的药物初始剂量宜降低,注意药物不良反应。

药物：由于尼卡地平具有脏器保护功能的优势,对于老年人高血压急症,建议优先使用肾功能不全患者高血压急症,目标：血压一般以降至150～160 /90 ～100mmHg为宜, 第1 小时使平均动脉压下降10% ,第2小时下降10% ～15% ,在12 h内使平均动脉压下降约25% 药物：1、选用增加或不减少肾血流量的降压药2、首ACEI/ARB,常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂联合应用3、避免使用有肾脏毒性作用的药物;经肾排泄或代谢的降压药,剂量应控制在常规用量的1 /3～1 /2左右4、病情稳定后建议长期联合使用降压药,将血压控制在 130 /80mm Hg常见药物评价,硝普钠,优点：能直接扩张动脉和静脉,降压作用迅速,停药后效果持续时间短,可用于各种高血压急症 缺点：1、降压过快2、控制血压呈剂量依赖性,同时还可以降低脑血流量,增加颅内压3、对心肌供血的影响可引起冠脉窃血,增加急性心肌梗死早期的死亡率，3、长期或大剂量应用时可导致血中氰化物蓄积中毒,引起急性精神病和甲状腺功能低下等尼卡地平,优点：1、尼卡地平主要扩张动脉,降低心脏后负荷,对椎动脉、冠状动脉、肾动脉和末梢小动脉的选择性远高于心肌,在降低血压的同时,能改善脑、心脏、肾脏的血流量,并对缺血心肌具有保护作用。

2、它还具有利尿作用,也不影响肺部的气体交换3、副作用少且症状轻微,停药后不易出现反跳,长期用药也不会产生耐药性,安全性很好 缺点：1．循环系统有时会出现心动过速、心慌、面赤、全身不适感、心电图变化2．肝脏有时会出现肝功能障碍（GOT、GPT等的上升）3．肾脏有时BUN、肌酐会上升4．消化系统有时回出现恶心5．其他有时会出现血氧过少、头痛、体温上升、尿量减少、血液总胆固醇下降乌拉地尔,优点：选择性α1 受体阻滞剂,具有外周和中枢双重降压作用,起效快,效果显著,不影响心率,无反跳现象,对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效 缺点：1、暂不提倡与ACEI类药物合用2、主动脉峡部狭窄或动静脉分流(血流动力学无效的透析分流除外)及哺乳期妇女禁用,拉贝洛尔,优点：对α1 和β受体均有阻断作用,能减慢心率,减少心输出量,减小外周血管阻力其降压作用温和,效果持续时间较长特别适用于妊娠高血压 缺点：充血性心力衰竭、房室传导阻滞、心率过缓或心源性休克、肺气肿、支气管哮喘、脑出血禁用;肝、肾功能不全、甲状腺功能低下等慎用艾司洛尔,优点：选择性β1受体阻滞剂,起效快,作用时间短能减慢心率,减少心输出量,降低血压,特别是收缩压。

缺点：支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、二至三度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用Thank you,。