《余学清-igan-治疗现状与思考.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《余学清-igan-治疗现状与思考.ppt（109页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、IgA肾病治疗现状与思考 余学清 中山大学附属第一医院,世界上最常见的原发性肾小球疾病,(原发性肾脏疾病中最常见的类型),发病呈现明显的地域性差异 多见于20-39年轻成人 存在性别及种族差异、家族聚集现象 - 男性发病率约是女性的2倍 - 高加索及亚裔明显高于黑人,IgA肾病的流行病学,IgA肾病临床病程多样性,慢性进展病程（3040%） 10年肾脏丧失率为15%25% 20年肾脏丧失率为2030 每年约1.5%IgAN患者进入ESRD 急性进展性病程 10% IgAN自发缓解 5 % 持续镜下血尿 50%,IgA肾病进展的影响因素,蛋白尿持续时间及程度 高血压 肾功能受损程度 肾脏病理改变
2、,IgA肾病治疗的决定因素,镜下血尿 肉眼血尿 急性肾损伤 新月体性IgA肾病 蛋白尿1g/d 肾病综合征 高血压 GFR进行性下降,临床表现 疾病进展危险因素,反复发作的肉眼血尿,抗生素预防无效 扁桃体切除术？,自限性 感染诱发：多为呼吸道感染,减少肉眼血尿发生？ 消除致病性IgA来源？,产生pIgA的细胞来源之一被消除 临床上粘膜免疫并未因此而减退,扁桃体切除术的疗效,可能是因为其他淋巴上皮样组织 发生过度免疫应答所致 如腺样组织、Waldeyer氏咽环,一些回顾性、非随机对照研究表明扁桃体摘除对于轻中度IgA肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率 目前尚无RCTs研究 对于扁
3、桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的IgAN患者，建议行扁桃体切除（D级）,扁桃体切除对IgAN肾脏保护作用,Rasche FM, et al. Clin Nephrol 1999,51:147 Xie Y, et al. Kidndy Int 2003,63:1861 Komatsu H, et al CJASN 2008,3：1301,单纯镜下血尿蛋白(1g/24h),蛋白0.5g/24 h：RAS阻断剂等 规律随访: 尿沉渣、蛋白尿、血压、血肌酐等,Praga et al, JASN 2003; 14: 1578,单纯血尿IgAN患者临床与预后,单纯血尿 IgAN 患病率,1985-2
4、010年，中山一院因“血尿”行 肾穿刺的患者中IgAN占 47.1% 肾功能正常的单纯血尿IgAN患者为12.5% 血尿合并微量蛋白尿 81例，占血尿 22.5%,随访患者的基线资料,随访患者的基线资料,随访患者的基线资料,终点事件,* 该比例是根据达到终点事件的病例数除以对应的蛋白尿亚组的人数,单纯血尿病人的肾脏存活率,肾病进展的危险因素, 校正基线年龄、性别、eGFR和微量蛋白尿 * P值 0.05, * P值 0.01,伴肉眼血尿IgAN患者临床病理特点及预后,伴有肉眼血尿发作的患者情况,360例肾功能正常的血尿IgAN患者中， 伴肉眼血尿患者：150例，占41.7%,肉眼血尿患者临床特
5、点,肉眼血尿患者病理特点,肉眼血尿患者病理特点,肉眼血尿患者终点事件总结,肉眼血尿患者肾脏存活率,肉眼血尿患者肾病进展的危险因素,校正基线年龄、性别、eGFR和微量蛋白尿 * P值 0.05, * P值 0.01,血尿对病人预后的影响,单纯血尿IgA肾病患者有潜在的肾病进展风险，进展 比例约为20%； 微量蛋白尿和肉眼血尿的患者肾病进展风险接近 蛋白尿和多灶性间质炎性细胞浸润是单纯血尿IgA肾 病进展的重要危险因素 单纯血尿IgAN患者，也应定期进行尿蛋白和肾功能 的监测,缓慢进展型IgA肾病的治疗,治疗和祛除潜隐性感染，如慢性咽炎、扁桃体炎、龋齿、上颌窦炎等 非免疫治疗 控制高血压 RAS阻
6、断剂：ACEI/ARB 他汀类降脂治疗 鱼油 扁桃体摘除 抗凝和抗血小板治疗 激素免疫抑制剂治疗,Coppo, R. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:1880,ACE抑制剂治疗IgA肾病的疗效,Benazepril (0.2mg/kg/d),65例9-35岁IgAN Upro 13.5 g/d CCr50,鱼油治疗IgA肾病的疗效,随机对照试验血肌酐 130-265mol/L,结论：鱼油不能减少IgA肾病患者的蛋白尿,Donadio Jr JV et al. J Am Soc Nephrol 1999; 10:17721777,3个RCT研究的Meta分析,St
7、rippoll G et al AJKD 2003; 41: 1129,荟萃分析示无益处，仍需进一步大样本的研究,缓慢进展性IgA肾病的治疗,蛋白尿1g/d 高血压,目标血压125/75,最大程度RAS阻断,靶目标：蛋白尿0.5g/d,限盐,ARB 或 ACEI,蛋白尿1g/d,激素免疫抑制剂,上述治疗失败,激素免疫抑制剂的使用,MP静注和/或泼尼松龙隔天或每日口服 免疫抑制剂，如： 硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢素A， 他可莫司，西罗莫司，霉酚酸酯等 联合用药治疗或其他治疗方案,Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163,IgAN 病人激素治
8、疗10年肾脏存活情况,97%,53%,Pozzi, C. et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:157-163,尿蛋白的变化：激素治疗平均随访7年的结果,KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes 改善全球肾脏疾病预后,Toward Global Clinical Practice Guidelines for Kidney Disease,抗蛋白尿及抗高血压治疗,当蛋白尿1g/d时，推荐长期使用ACEI 或ARB治疗 (1B) 当蛋白尿为0.5-1g/d时，建议RASI治疗(儿童：0.5-1g/d/1.73m2) (
9、2D) 若可耐受，建议ACEI或ARB逐渐加量，直至尿蛋白1g/d者，血压达标值应为125/75 mmHg (未分级),IgA肾病,激 素,建议持续蛋白尿1g/d (ACEI或ARB等支持治疗3-6月无效)及 GFR50mL/min患者接受6个月的激素治疗 (2B),IgA肾病,不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2D) 不建议GFR30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化 (2C) 不建议 IgAN患者使用MMF (2C),免疫抑制剂,IgA肾病,Cumulative probability of remi
10、ssion %,Time (months),Log-rank test: P=0.009,0 2 4 6 9 12,Response rate: Pred+MMF: 24/30 (80.0%) Pred: 17/29 (58.6%) MMF: 12/29 (41.4%),Pred+MMF:80.0%,Pred:58.6%,MMF:41.4%,低剂量激素+ MMF 治疗中国IgA肾病的疗效,IgA肾病诊治中存在的问题,临床表现多样：镜下血尿至大量蛋白尿 病理改变不一：轻度增生至全球硬化 治疗反应各异：激素敏感、依赖、抵抗 临床结局徊迂：终生肾功能稳定至ESRD,临床诊治的目标,正确诊断 早期诊断
11、 合理治疗 充分治疗 早期预防,肾功能进展相关危险因素分析,提高IgAN治疗效果的措施,IgAN信息登记系统 ,实时动态患者信息采集和登记、查询管理、随访管理 实时动态统计分析，实时获取临床和病理特点的分布情况以及生存资料 实时统计报表监测，便于病人管理 多重数据资料控制 多种格式数据导出 严格数据权限管理,实时动态多维互动统计分析 IGAN信息登记系统,年度分布 籍贯分布 性别分布 年龄分布 BMI分布 血脂异常分布 高尿酸血症分布 高血压分布 蛋白尿分布 CKD分期分布 血肌酐1.5mg/dl分布 血钙、磷、iPTH（整体、CKD分期） 临床分型,Lee分级 牛津分型 系膜增殖分布 节段硬
12、化或球囊粘连 内皮细胞增生程度 新月体 袢坏死 间质纤维化 肾小管萎缩 血管壁增厚,患者存活率 总体患者存活率 不同蛋白尿 不同平均蛋白尿 不同CKD分期 肾脏存活率 总体肾脏存活率 不同蛋白尿 不同平均蛋白尿 不同CKD分期,IgA肾病患者存活情况,IgA肾病患者肾脏存活情况,IgA肾病患者CKD分期分布情况,44.07%,27.05%,18.03%,6.15%,4.70%,不同肾功能状态IgAN患者的临床基线资料,不同肾功能状态患者的病理基线资料,危险因素logistic回归,危险因素logistic回归,与肾脏进展相关的因素,肾损害严重的患者（CKD3-5期）比肾损害轻的患者（CKD1-
13、2期）年龄大、男性多、高血压病史、慢性扁桃体炎病史多，血压高 病理改变： 球性硬化、 新月体、节段硬化、肾小管间质萎缩/纤维化比例高，间质炎性细胞浸润 25%、小动脉管壁增厚比例高、血管透明变性、纤维素样坏死比例高 肾损害的危险因素包括：年龄、男性、高尿酸血症、低HDL、低血红蛋白、病理活检提示球性硬化、肾小管间质萎缩/纤维化、间质炎性细胞浸润25%。,蛋白尿对IgAN患者预后的影响,IgA肾病患者蛋白尿分布情况,*表示与 0.30 g/24h对比有显著差异, p0.05;*为p0.01;*为p0.001。,不同程度蛋白尿对IgAN患者肾脏预后的影响,中位随访时间是48.8（34.7,62.7
14、）月，患者3年、5年的累积肾脏生存率分别为：94.3%和86.3%,肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者肾脏预后 (血肌酐翻倍或ESRD)风险分析,模型1：纳入尿蛋白分组，年龄，性别，反复肉眼血尿，高血压，高尿酸，高胆固醇，高甘油三酯，血肌酐； 模型2：模型1+系膜细胞增生M,毛细血管内增生E,节段硬化S, 小管萎缩间质纤维化T；,蛋白尿对肾脏预后的影响,肾活检时伴不同程度蛋白尿IgAN患者的临床病理特征存在显著差异 肾活检时尿蛋白水平与IgAN患者的长期预后显著相关，尿蛋白0.30g/d即显示出高风险，尿蛋白0.50g/d是IgAN患者长期肾脏存活的独立危险因素,不同性别IgAN患者 临床病
15、理特点及预后分析,慢性肾脏病患者发病率有显著的性别差异,American Journal of Kidney Diseases, 2008, 51(4), B68,不同肾脏病患者的预后也有性别差异,Nephrology Dialysis Transplantation, 2008, 23(7), 2247-2253,不同性别IgAN患者预后,Log Rank: p=0.093 Breslow: p=0.048,不同性别IgAN患者肾脏预后,Log Rank: p=0.034 Breslow: p=0.044,Patients at risk,新月体对 IgA肾病患者预后的影响,新月体分布情况,
16、2006.1.1-2011.12.31 符合入组条件的IgAN 患者共1484 人,有新月体: 623 人 (42.0%),随访到401例,无新月体: 861 人,随访到 547例,2006年后在我院确诊的所有IgAN患者的随访情况,新月体对IgAN病人预后的影响,有无新月体IgAN患者的基线特征比较,有无新月体IgAN患者的基线特征比较,Log rank=29.29 P0.001,新月体对IgAN肾病患者肾脏进展的影响,COX风险回归模型分析：IgAN不良预后相关危险因素,MEST: 系膜增生 (M), 内皮细胞增生(E), 节段硬化(S), 肾小管萎缩(T).,2000.1.1-2011.12.31
