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1、超高龄老人 下肢手术麻醉的思考,中山大学附属第三医院 黎尚荣,超高龄老人的定义,WHO标准 The young old: 60-74 The old old: 75-89 The very old: 90,标准 老年 人：60 老年老人：80 长长寿老人：90 百岁老人：100,本专题定义：85岁及以上：,超高龄老人下肢手术麻醉的现状,2010-2012年中山三院麻醉科数据,主要疾病诊断： 骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等） 股骨头坏死 膝关节退行性变,病人的主要特点,衰老：是器官功能储备地下，机体活力减弱，器官易损性增加 个体化差异：非常大 呼吸系统：残气量和功能残气量的增加，呼吸功能储备下
2、降，肺活量减少，气体交换减少 循环系统：心脏收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流储备减少，交感神经兴奋增加时受体敏感度下降，心室顺应性的下降，血液高凝,病人麻醉中、麻醉后并发症,呼吸系统并发症：肺栓塞、肺炎、肺不张、低氧血症 循环系统并发症：术中心跳骤停、心肌梗塞、心律失常、严重低血压 深静脉血栓 术后认知障碍,气管插管全身麻醉,优点： 适合大多数病人 病人术中可耐受不同体位 病人术中无需接受手术室的不良刺激 存在问题： 机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟 全身麻醉药对循环系统的打击大,椎管内麻醉,优点： 曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式 对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少 镇痛较完全
3、，肌松较好 存在问题： 穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大 病人配合性差，术中难耐受特殊体位 持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持 术后尿潴留,中山三院麻醉方式改变,五年前：椎管内麻醉为占90%，气管插管全麻占10% 两年前：气管插管全麻70%，椎管内麻醉占30% 现今：喉罩吸入全麻（保留自主呼吸）+神经阻滞占50% ，椎管内麻醉占30%，气管插管全麻占20%,喉罩吸入全麻（保留呼吸）+神经阻滞,操 作 介 绍,喉罩吸入麻醉 麻醉诱导：丙泊酚2mg/Kg 置入喉罩：3-4号 吸入麻醉：七氟醚1-2%，保留自主呼吸 神经阻滞 局麻药配方：0.30.375%罗哌卡因+0.40.5%利多卡因 腰
4、丛阻滞：单侧，25ml 坐骨神经阻滞：适用于股骨头、股骨颈、股骨干、小腿、足部手术，15ml 股神经阻滞：适合大腿前、膝关节手术，15ml 必要时行动脉穿刺、深静脉穿刺,神经刺激器引导定位方法,阻滞成功的指标客观、明确，大大提高阻滞成功率； 最大程度减少神经损伤。 适用于无法说明异感或定位困难病人； 尤其适合静脉全麻或吸入全麻下以神经阻滞辅助镇痛,神经电刺激原理,外周神经由无数根神经纤维组成。 这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维有感觉性、运动性或混合性。 若刺激到运动纤维，则效应器肌肉会收缩； 若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产生异感。,Stimuplex HNS12,外周神经阻滞安全
5、策略,尽可能使用外周神经刺激仪 穿刺过程中避免感觉异常及疼痛，一旦发生应立即退针 深镇静或浅全麻下操作可改善患者感受 刺激阈值不可小于0.3mA! 避免注射时明显阻力 注药速度不要太快，并反复回抽 注意局麻药的最大剂量,神经刺激仪操作技术要点,建立基本的无创监测。 建立静脉通道，适当镇静、镇痛。 局麻，但浅表神经不必过度浸润。 初始电流设为1.0mA。 按解剖定位穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。 当针头接近阻滞神经时，其所支配的肌肉收缩。 减小电流至0.3-0.5mA(不能0.3mA, 防止损伤神经)，仍有肌肉收缩，回抽无血无液等注入局麻药和/或留置导管。,Nerve Supply of th
6、e lower extremities,Structure,T12,L1,L2,L3,L4,L5,S1,S2,S3,L u m b a l,S a c r a l,Lumbar Plexus Th12 /L1 L4,腰丛的组成和分布,腰丛主要支配区域,下腹壁前、外侧 部分髋关节 大腿的外侧部、前部和内侧部 膝关节 髌下、小腿内侧面的足内侧缘,19,体表定位（经典后路）,髂棘连线中点下3cm，外5cm,腰丛阻滞点的解剖关系,21,阻滞方法,运动反应类型：股四头肌收缩 进针深度：610cm 若遇到L5横突，应越过横突上缘，再进针2cm 若遇到内收肌收缩，则进针过于向内 若遇到骶丛神经，则进针过于向
7、内向尾 定位准确后，给药3040ml,深度,男6.1-10.1cm，女5.7-9.3cm，与体重指数正相关 横突下2cm(平均1.8cm)，与体重指数无关（避免穿刺过深的标志）。,股 神 经 阻 滞,Femoral Block,Meier & Bttner: Atlas der peripheren Regionalansthesie, 2004,耻骨肌,腰(大)肌,髂肌,缝匠肌,阔筋膜,髂筋膜,生殖股神经,股神经阻滞,穿刺点：腹股沟韧带下2-3cm，股动脉外侧1-1.5cm，入针2-4cm 成功：引出股四头股收缩及髌骨跳动 应用：膝关节以下开放性骨折清创固定术 膝关节手术术后镇痛可先选择行股
8、神经置管,坐 骨 神 经 阻 滞,骶丛的组成和分布,坐骨神经主要支配,大腿后侧 小腿外侧 足部 完全支配踝关节 尚有小分支至髋关节，膝关节,30,31,体表定位(经典法）,股骨大转子与髂后上棘连线中点垂直向下5cm,Transgluteal Sciatic Nerve Block,Middle,4-5 cm,Puncture site,Parasacral Sciatic Nerve Block,6 cm,34,阻滞方法,患者侧卧位，手术侧在上，屈上腿，上腿脚跟顶下腿膝部 垂直皮肤进针 运动反应类型：跖屈、背屈、外翻 定位准确后，给药3040ml,喉罩+神经阻滞与插管全麻比较,术中 低血压出现频次较少，升压药总用量减少 复苏期 更快速的苏醒，更早的拔管，基本无需入ICU 术后 更早的拔尿管时间 更少的镇痛药应用 更少的并发症发生：肺炎、喉咙痛、声嘶、头痛认知障碍、下肢静脉血栓,喉罩+神经阻滞与椎管内麻醉比较,术中 麻醉成功率高 血流动力学更稳定、较少的心动过缓、较少的升压药 术后 更早的拔尿管时间 更少的镇痛药应用 更少的并发症发生：肺炎、喉咙痛、声嘶、头痛认知障碍、下肢静脉血栓 更好的满意度,谢 谢,
