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1、肺源性心脏病,概述,慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿及其他肺、胸疾病或血管病变，长期缺氧或二氧化碳潴留导致肺循环阻力增高，肺动脉高压，右心室肥大、扩张致右心功能衰竭的心脏病（并排除先天性心脏病和左心病变引起）。在我国的北方、内地、高寒工矿区的发病多于沿海平原地区，占住院各种器质性心脏病的1837，严重地影响着健康水平和工作生活质量。本病分急性发作期和缓解期，前者多由急性呼吸道感染而诱发，表现为呼吸困难，伴右心功能不全，或心律失常，经治疗恢复后即转入缓解期。,病因,支气管，肺疾病，最多见于COPD80-90胸廓障碍性疾病，较少见胸廓或脊柱畸形，神经肌肉疾病 肺血管疾病：肺动脉高压 其他：先
2、天畸形,临床表现,1病史与症状：有慢性肺疾病或血管疾病的病史和临床上有咳嗽、咳痰、喘息等症状史。或在呼吸道感染的诱发下，症状加剧，通气和换气功能受到影响，致缺氧、发绀或呼吸困难表现和右心功能不全症状。 2体征：早期除发现原发病如COPD、肺结核、胸部及血管疾病的原发病体征外，多无异常所见，中、晚期开始心肺功能失代偿，体检除原发病体征外，颈静脉怒张，右心室肥厚致上腹剑突下抬举性搏动，P2亢进，三尖瓣听诊区常有收缩期杂音，少数患者出现右室第3心音或奔马律，肝大和下肢有可凹性水肿等。,实验室检查及其他检查,1.X线胸片检查：原发肺疾病体征，右下肺动脉干增宽，肺动脉段明显突出，右心室肥大症 2.心电图
3、：右心室肥大，右束支传导阻滞，低电压，V1，V2甚至V3可出现酷视陈旧性心肌梗死的QRS波。 3.超声检查： 4.实验室检查：1）血常规:RBC,Hb,血液粘稠度升高，并发感染时Wbc也升高。2）血气分析：氧分压下降伴二氧化碳潴留。,并发症,1.慢性肺心病合并肺性脑病 因CO2潴留出现神态恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多语，严重者昏迷抽搐。结膜充血、水肿、多汗，眼底检查视乳头水肿，瞳孔缩小或扩大，和神经系统体征。 2心律失常 临床较为常见，是急性发作，缺氧和电解质紊乱所致，以房性或室性早搏多见，尚有室上性心动过速、房颤或房扑及房室传导阻滞等，室性心律失常预示严重，是肺心病的死因之一。 3上消
4、化道出血 因长期缺氧和酸中毒，出现胃肠道粘膜糜烂、溃疡，致大出血，威胁生命。 4左心功能不全 肺心病合并冠心病者不少见，当肺心病急性发作时诱发左心功能不全，出现端坐呼吸，血性泡沫痰，两肺广泛哕音及血压下降。5肾功能不全 长期缺氧和酸中毒、心功能不全导致肾小动脉灌注不足，出现氮质血症，甚至尿毒症。 6弥散性血管内凝血（DIC） 少数肺心病人因长期缺氧致继发性红细胞增多，血粘度增高，在严重感染中毒的刺激下，诱发DIC。 7酸碱平衡失调 有各种类型的酸碱失衡，常见者有：呼吸性酸中毒（代偿性和失代偿性）；呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒等。 8电解质紊乱 常有低钠血症、低钾或
5、高钾血症、低氯血症、低镁血症等，表现神经精神改变，需与肺性脑病区别。,治疗,肺心病分缓解期和急性发作期缓解期治疗以戒烟、氧疗、呼吸体操锻炼，免疫增强剂治疗和对症处理，如转移因子2 ml皮下注射2/周；核酪注射液4 ml肌注，2/周，或口服必思添，2粒/d连用8 d，间隔21 d，再用1粒/d共8 d，再间隔21 d重复1次，共3个月为1疗程。,呼吸功能不全的治疗,（1）引流痰液，保持气道通畅：稀化痰液降低粘稠度，用必嗽平、乙酰半胱氨酸等治疗；用氯化铵、鲜竹沥祛痰；局部气道雾化吸入稀释痰液，翻身拍背，体位引流，帮助排痰。 （2）解除支气管痉挛：2受体兴奋剂如沙丁胺醇、博利康尼等口服或吸入治疗；茶
6、碱类制剂解痉治疗，口服氨茶碱0.10.2g，3/d，或缓释茶碱（优喘平、保乐辉）0.4g口服，12/d，要监测药物浓度；或口服喘定0.2g，3/d。 （3）吸氧治疗：一般为低流量持续吸氧，12L/min，以防止高浓度吸氧致CO2潴留，和肺性脑病。,急性发作期治疗为：,控制原发病的治疗包括慢性支气管炎急性发作和肺部感染的治疗。开始根据临床经验性选用广谱抗生素治疗，以后根据痰菌或其他方法获得的细菌学检查和药物敏感试验合理选用敏感的抗菌药物。,肺性脑病治疗,严重的CO2潴留常致肺性脑病，也常常因应用镇静剂和高浓度吸氧诱发。轻度者除上述保持呼吸道通畅的基础上加用呼吸兴奋剂，如尼可刹米（0.375g/支
7、）610支加入5葡萄糖液500 ml，静滴；但严重的脑病则需给予脱水剂，20甘露醇125250 ml快速静滴12/d，并考虑气管插管进行机械通气治疗，并进行血气监测，防止过度通气和不足等并发症。,病史汇报,患者，男，88岁，因“反复咳嗽咳痰21年，胸闷气促10年，加重两天雨2012年2月6号入住我院呼吸内科，经头孢米诺抗感染，痰热清花痰，氨茶碱平喘，甲强龙抗炎等治疗后患者反复气喘，后换用哌拉西林他唑巴坦，比阿培南抗感染治疗气喘好转，丹患者反复胸闷，考虑心功能不全引起，经我科会诊后为进一步治疗转入。 查体：精神软，口唇发绀，两侧胸廓对称，呼吸动度一致，两肺呼吸音低，两肺可闻及干湿性罗音，心律70
8、次 /分，心律不齐。心电图提示：心房颤动，前壁导联V3-6段压低，T波倒置。 医嘱予一级护理，普食，抗凝抗血小板聚集，强心，利尿，抗感染，袪痰等治疗。 既往史：20余年前行”胃大部切除术“。8年前行”乙状结肠癌根治术“，否认”乙肝，结核，糖尿病，甲亢“等重大疾病史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，小学文化，农民，生活起居规律，家庭关系和睦。 婚育史：25岁结婚，丧偶，育有1子4女，均体健。 家族史：父母已故，追问死因不祥，否认二系三代遗传性及传染性疾病史。,辅助检查：12-9CT:符合慢支，肺气肿，两肺大泡，心脏增大。 2-15血气分析：PH:7.41，,
9、根据戈登的11项功能性健康型态对收集的资料进行整理,1.健康感知-健康管理型态：自诉胸痛胸闷伴气促，休息不能缓解，伴有出汗、恐惧感。 2营养-代谢形态 :低于机体需要量。 3.活动-运动型态：卧床休息。 4.认知-感知型态：对疾病转归、治疗、护理不了解。 5.价值-信念型态：希望不舒适状态能得到改善，如何预防疾病的再次发生能得到指导，提高生活质量需要咨询。 6.排泄型态：大便正常。,7.睡眠-休息形态：胸闷，气促影响睡眠，需半卧位或 端坐位休息。 8.角色-关系形态：角色改变，导致紧张、恐惧、忧郁，依赖性增强，有行为退化现象。 9. 自我感知-自我概念形态：对疾病缺乏正确了解，担 心预后、治疗
10、效果，焦虑。 10. 应对-应激耐受形态：焦虑、害怕突然死亡。 11.性与生殖形态：性功能低下或消失。,根据整理的资料进行分析，该患者存在的护理问题有,1、气体交换受损 2 、清理呼吸道无效 3、心输出量减少 4 、活动无耐力 5、体液过多 6、潜在并发症：电解质紊乱及酸碱失衡,有皮肤完整性受损的危险,护理诊断及相关措施 气体交换受损,P:：肺组织功能下降，心衰、呼衰所致。 I：1保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%。 2给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。 3遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/
11、min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。 4指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。 5鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。 6病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。 8定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。 9必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。 10指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。 O：病人主诉喘憋症状减轻。,清理呼吸道无效,P：与疲乏、无力咳嗽。 痰多且痰液粘稠。 无效的咳嗽方式。 I:1.向病人讲解
12、排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。 2.观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。 3.指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。 4.排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。 5嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。 6.排痰后作好口腔护理。 7.遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。 8.若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。 评价：病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。,活动无耐力：,P:肺动脉高压所致。 心肌受损所致。 情绪不稳，焦虑不安。 I: 1.评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。
13、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。 2.耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 3.保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。 4.加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 5.与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。 6.外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。 O:活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。,心输出量减少,P：肺
14、动脉高压所致。 右心室肥厚。 心脏泵出血量减少。 I： 1.有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。 2.给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。 3.协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。 4.给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。 5.必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。 0：病人活动耐力增加。 呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。,体液过多,P：心输出量减少引起排尿减少。 饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。 心衰、呼吸
15、致内分泌功能失调引起水、钠潴留。 I：1.给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。 2.将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 3.准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 4.指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。 5.遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。 6.限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。 O：病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。 尿量增加，水肿减轻。,潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡,P感染致痰多，利尿剂的应用,心肺功能不全，致体液总量发生改
16、变，引起电解质浓度改变。 I:1.正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。 2.及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。 3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。 4.在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。,5.根据病情及时调整病人饮食及治疗方案： 对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。 对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。 对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。 对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；
