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1、. . . . 2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析 2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：级事件2起，级事件7起，级事件208起，级事件19起。现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下： 一、指标统计（1） 护
2、理不良事件分类1、2016年护理不良事件分类2、2016年护理不良事件各个季度分类对比（二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比1、总数比较2、分类对比（三）2016年各科室护理不良事件发生情况（四）护理不良事件损害分级情况1、2016年护理不良事件损害分级2、 2016年与2015年、2014年对比二、指标小结1、 2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。2、跌倒/坠床、非计划性拔管、输血反应发生例数分别位居前三，护理部每季度把此三项作为重点关注和改善项目。3、2015年与2016年连续两年发生
3、居前3位的均是跌倒/坠床，非计划性拔管和输血反应，全年发生率分别为0.127%和0.125%，0.28和0.31，1.26%和1.52%。4、与2015年相比，例数增加的有：跌倒/坠床43起（2015年为42起，增幅为2.33%）；给药错误22起（2015年为20起，增幅为9.09%）；院内压疮18起（2015年为9起，增幅为50%）；非计划性拔管40起（2015年为36起，增幅为10%）；输血反应40起（2015年为28起，增幅为30%）；医源性皮损16起（2015年为28起，增幅为31.25%）；失禁性皮炎10起（2015年为7起，增幅为30%）。5、与2015年相比，例数下降的有：输液反
4、应8起（2015年为13起，降幅为62.5%）；物品过期18起（2015年为13起，降幅为5.56%）；走失1起（2015年为3起，降幅为200%）；足下垂1起（2015年为2起，降幅为100%）。6、与2015年相比，2016年自杀发生例数为3起（未遂2起，死亡率33.33%），2015年自杀死亡为4起（未遂1起，死亡率75%），发生例数降低33.33%，2014年自杀死亡4起，死亡率100%。7、与2015年相比，2016年未发生窒息/误吸事件，2015年发生3起，其中2起死亡，死亡率66.67%，2014年与2015年相同，这与我们重视评估并落实防误吸措施有关。8、给药错误发生例数201
5、6年发生例数22起，发生率为0.64，2015年发生例数为20起，发生率为0.61，2014年发生例数为34起，发生率为1.12.9、院内压疮明显增加，2016年比2015年增加9起，增幅达50%，但手术室压疮则呈下降趋势（2016年为2起，2015年为5起，减少3起），这与手术室采取新型护理用具，明显改善病人受压部位有关，病房压疮发生例数上升明显（2016年比2015年增加12起，增幅达75%），应引起病区护士长和压疮专科小组的关注，住院患者压疮发生率2016年、2015年、2014年分别为0.46、0.12、0.4，手术室压疮发生率分别为0.33、0.82、0.18；分析小结详见年度压疮项
6、目。10、医源性皮损2016年发生例数为16起，比2015年增加5起，比2014年增加3起，发生率分别为0.46、0.34、0.43。11、失禁性皮炎2016年发生例数为10起，比2015年增加3起，比2014年增加9起，发生率分别为0.78、0.45、0.08。12、高危药物外渗2016年发生例数为12起，比2015年减少1起，比2014年减少3起，发生率分别为0.0079%、0.0115%、0.012%；CT室持平，2016年与2015年均为7起，2014年为3起；2016年比2015年病房减少1起，比2014年减少7起。13、2016年共发生物品过期18起，比2015年减少1起，比201
7、4年增加12起，其中药品过期10起（2015年为14起，2014年为3起）配制药液过期4起，消毒剂开启过期4起，无成品药过期，；无菌物品过期8起（2015年为3起，2014年为2起）；2016年无一次性物品过期，2015年为2起，2014年为1起。14、2016年发生走失事件1起，病人找回；2015年发生走失事件3起，病人均也找回；2014年为4起，病人均也找回。15、2016年发生标本错误1起，2015年3起，2014年未发生。16、非计划性拔管2016年发生例数为40起，2015年为36起，2014年为45起，发生率分别为0.31，0.28，由专人负责该项目分析和总结详见非计划性拔管项目管
8、理。17、输血反应2016年发生例数为40起，2015年为28起，2014年为13起，发生率分别为1.52%、1.26%、0.73%；输液反应2016年发生例数为8起，2015年为13起，2014年为9起，发生率分别为0.002%、0.004%，2014年未统计。 护理部针对未改善项目敏感指标跌倒/坠床事件进行分析，非计划性拔管、给药错误、院内压疮由3位科护士长进行专项分析。现对跌倒/坠床项目进行分析如下：三、跌倒/坠床事件：本年度共发生43起。2014年跌倒发生率为0.125%，2015年为0.127%，2016年为0.125 %（1） 图表分析1、2016年每个月发生跌倒/坠床情况1）每月
9、发生例数2） 每月发生率（%）2、2014年、2015年、2016年各系统发生跌倒/坠床情况3、2016年各科室跌倒/坠床发生情况4、2016年、2015年、2014年发生跌倒/坠床例数与发生率对比1） 发生例数对比2）发生率对比（%）5、发生跌倒/坠床地点分布情况6、发生跌倒/坠床时间班次分布情况7、发生跌倒/坠床性别分布情况8、发生跌倒/坠床年龄分布情况9、发生跌倒/坠床陪人陪护情况10、发生跌倒/坠床病人评估类型11、发生跌倒/坠床因素12、发生跌倒/坠床病人BADL评分13、发生跌倒/坠床损害分级14、有无跌倒/坠床史（二）原因分析1、本年度发生跌倒事件43起，以内科系统和肿瘤系统发生
10、最多，分别19起和20起。提示内科病人本身疾病复杂，基础病较多，均超过2个诊断；而肿瘤病人因化疗、放疗和肿瘤疾病的影响，机体抵抗力和免疫力均下降，病人头晕乏力症状明显，是跌倒的高危人群。2、每月跌倒/坠床发生率分别为0.04%、0.09%、0.13%、0.16%、0.06%、0.14%、0.13%、0.13%、0.04%、0.28%、0.07%、0.21%，增加明显的是4月、6月和10月。3、跌倒年龄65岁有28人，占跌倒人群的65%，而且年龄均70岁的有22人，占跌倒人群的51%，80岁有8人，占跌倒人群的19%。4、病人发生跌倒时间段多在夜间和凌晨，病人大多处于饥饿或昏睡朦胧状态，机体的反
11、应能力均下降，而在夜间护理人力资源相对减少。5、跌倒/坠床病人大多有陪人，但未做到真正陪伴和搀扶。6、跌倒/坠床病人大多为高风险阳性病人，均属于高风险病人，和跌倒相关因素分析中与身体状态31起基本相吻合。7、跌倒地点以卫生间和病区外为多，分别为11起和14起。卫生间是病人易发生跌倒的场所，病人外出散步或回家是值得关注的事件。8、跌倒病人大都留有陪人，43起中有陪人33起，10起无陪人，其中13起有陪人但中途离开，17起陪在身边但未搀扶，陪人照顾意识淡薄，陪人认知和照护能力不足，不原留陪或因工作无法留陪。9、BADL评分中，61-100分有36起，说明部分自理病人有强烈的自理需求和自信度，易发生
12、跌倒。10、在跌倒相关因素中，与环境有关、地面潮湿、地面不平有台阶有关23起；与个人行为习惯有关20起；与疾病身体状态欠佳有关34起；疑与药物相关有6起；8起与设施有关，小儿病床床栏不适宜。病人依从性差；提示病人的个人习惯和身体状态不佳与环境密切相关，二者相辅相成。11、护士对BADL评分不正确，未根据BADL评分结果制定相关的跌倒护理措施，只为完成评估而评估，护士未根据病人的BADL评分情况和结果采取针对性的个性化健教。12、放疗病人结束放疗回病房后无交接流程。13、对病人病情评估不到位，病人请假外出。14、对特殊用药如抗凝血药物和激素类药物的病人评估和健教不到位。15、护士对病人的跌倒评估
13、欠到位，未做到动态评估，或护士大多评估到位，但施以健教或护士针对性健教不到位，或对落实监管不到位。16、专科疾病护理不到位。17、护士长或组长对跌倒和BADL评估未掌握或质控不到位。18、病人依从性差，自信心过高，不愿麻烦别人； 病人不愿呆在病房，诊疗结束要求请假回家。（三）改进措施1、护理部跌倒项目负责人参与科室每一起跌倒事件的讨论，针对每一起跌倒事件查看病人的各项措施落实情况。指导科室学会正确评估BADL和Branden及跌倒评分，根据评分情况有针对性地落实相关护理措施和告知。2、护理部根据跌倒情况结合护理不良事件报告单制作了跌倒/坠床不良事件报告单于10月1日开始试行，对临床护士有一定的
14、指引作用，更易于记录。3、根据病人跌倒情况发现问题不断完善制度和流程，如制定外出病人评估制度和流程并试行；由肿瘤科护士长负责制定放疗病人放疗返回病房交接流程并在放疗科试行；加强特殊用药如抗凝药物和激素类药物的病人的评估和健教，保证用药安全，减少不良反应和副作用。4、护理部高度重视跌倒/坠床事件，营造整体上下重视的氛围，人人关注，人人告知。5、护长和护理组长要关注高风险病人的评估情况，是否体现动态，是否结合病人个体情况落实护理措施。6、严格执行护理管理制度，对高风险阳性病人应做好风险告知，严格执行外出请假制度，做好病人的评估。7、护士长要及时更新科室有安全隐患的物品，如凳子、床、门框。8、 内科
15、系统和肿瘤系统发生跌倒约占一半以上，需引起内科和肿瘤系统大科护长和护长注意，对高风险阳性病人要加强健教和陪人的关注。9、 加强环境的监管：保持地面干燥，加强环境的管理，与洗衣组联系，保持地面干燥，用报废的旧被服垫于地面。10、 加强设施的监管：床边便器方便取拿，检查门框质量，及时发现问题，及时与设备科联系维修；购买儿科专用病床，建议护长可采用弹力绷带在夜间固定床栏。11、BADL评分为61-99分的病人活动能力和自我照顾意识较强，对这部分病人应重点强化病人的依从性，认识跌倒的危害性。责任护士应根据BADL评估情况有针对性地向病人和陪人做好告知和护理措施的落实。12、对高风险阳性病人关注度需继续加强，加强与陪人的沟通，强化陪人的照顾意识和认知态度，加强陪人的健教，对依从性差的病人应多加搀扶和叮嘱，做到真正陪同。认识到跌倒/坠床的危害性，
