甲状腺功能亢进症_2

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1、甲状腺功能亢进 （Hyperthyroidism）,概述 病因 临床表现 实验室和其他检查 临床甲亢的诊断 鉴别诊断 甲亢的治疗,讲课内容,概 述,甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone ,TH）而导致的以高代谢为主要表现的的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进Graves病（GD)最常见。,甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征,病因可为甲状腺合成并分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素

2、过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。 甲状腺功能亢进(hyperthyroidisms):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,并释放到血液,产生甲状腺毒症。,病 因,引起甲状腺功能亢进的病因包括： Graves 病、多结节性甲状腺肿伴甲亢毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤、 碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素 HCG相关性甲亢。在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢最常见， 占所有甲亢的85%左右。,临床表现,一 甲状腺激素分泌过多的表现(甲状腺毒症状) （一）高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加

3、速。 （二）神经精神系统兴奋表现。 （三）血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤,脉压增大，心脏病。 （四）消化系统：胃肠蠕动增快；肝脏功能轻度异常。 （五）肌肉骨骼系统:周期性麻痹,急慢性甲亢肌病，骨质疏松。 （六）其他(生殖、血液）,二 甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音。,三 突眼（25%50%）：包括两种情况。 （一）非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm,（二）浸润性(恶性突

4、眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *多见于单侧 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA,NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E)

5、 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,四 其他表现 （一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） （二）指端粗厚,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背后,甲状软骨,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性

6、水肿(例3),见于Graves病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症. 机理 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现 1.高热，体温超过39，大汗 2.心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 3.神志

7、障碍，躁动，昏迷 4.恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 5.循环衰竭休克 6.心衰，肺水肿,二 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为 1.心律失常:房颤最常见。10%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治疗后心衰可明显好转,三 淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3.消瘦,腹泻 4.房颤,易患甲亢心脏病 4.表情淡漠,四 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低

8、。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。 五 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。,六 妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出. 妊娠相关甲亢的病因 1.一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间. 2.甲亢合并妊娠 3.产后GD 4.产后甲状腺炎症（PPT）,七 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) 1.为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现. 2.皮肤

9、增厚，粗，广泛大小不等的突起不平的结节。表面可有汗毛增生，后期皮损融合，似橡皮腿。,八 Graves 眼病（GO,TAO) 分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Cornea

10、l involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement,实验室检查,一血清TSH和甲状腺激素 二甲状腺自身抗体 三甲状腺摄131I功能试验 四甲状腺核素静态显像,血清TSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进甲亢筛查。一般甲亢患者TSH降低。但垂体性甲亢不降低或升高。 直接反映甲状腺毒症的指标 TT4、 FT4 TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 131I摄取率 甲状腺SPECT,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时

11、为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,诊断标准,一 诊断 （一）功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 1*高代谢临床表现 2*甲状腺激素水平增高的依据 TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）,(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidi

12、sm的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,治 疗,一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 二 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 （一）抗甲状腺药物治疗：硫脲类和咪唑类 机理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年,适应症： （1） 病情轻、甲状腺轻中度肿大 （2）年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 （3）术前准备，或手术后复

13、发不宜用I131治疗 （4）作为放射性I131治疗前后的辅助治疗 评价： 该方法仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用有皮诊、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。,、,给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen ） 控制期-减量期-维持期 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,（二）放射性131I治疗 1 原理：131I在甲状腺组织细胞内的代谢动力学过程与普通碘一样，能迅速参与甲状腺激素的合成

14、。当Graves病引起甲亢时，碘的摄取合成与分泌超常。131I发射出多种能量的-和射线，引起电离辐射生物效应使甲状腺组织细胞受到破坏，从而减少甲状腺激素的合成，达到缓解或治愈甲亢的目的。,2 适应证,（1）成人Graves 甲亢伴甲状腺肿大度以上； （2）抗甲状腺药物治疗效果差或无效、药物过敏及治疗后复发者； （3）不愿意手术、手术治疗后复发或有手术禁忌证者； （4）甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病； （5）甲亢合白细胞或血小板减少,全血细胞减少； （6）老年甲亢； （7）甲亢并糖尿病； （8）毒性多结节性甲状腺肿； （9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,3 相对适应证：,（）青少年和儿童

15、甲亢，用治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证； （）甲亢合并肝、肾等器官功能损害； （）浸润性突眼；对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用 碘治疗甲亢，对进展期患者，可在碘治疗前后加用泼尼松。,4 禁忌证：,（1）妊娠或哺乳期甲亢患者； （2）甲亢伴近期心肌梗死患者； （3）甲亢合并严重肾功能不全者； （4）甲状腺极度肿大有明显压迫症状者。,5剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。,（三）手术治疗 1.适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； （2）甲状腺巨大，有压迫症状者； （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,2.禁忌证 （1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),三 浸润性突眼的治疗 1 一般治疗与护理 2 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3 球后放射治疗，持续2周 4 眶减压术 5 修复性手术（眼肌、眼睑） 6.调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法。 可以合用甲状腺素。,