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1、1,外科急腹症的诊断和处理,北京大学人民医院急诊科 王传林,2,急腹症的定义和特点,急腹症是以急性腹痛为突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称。 外科急腹症:需要手术治疗的腹内非创伤性急性病变,3,引起腹痛原因,按受刺激位置分类:上下前后内外 上:膈肌刺激:胸部疾病比如肺炎,胸膜炎等。心脏;急性心肌梗死,急性心肌炎等 下:妇科疾病或者泌尿系统疾病。宫外孕,卵巢滤泡破裂,黄体破裂,急性盆腔炎,卵巢囊肿扭转,睾丸扭转等,4,引起腹痛原因,前:腹壁受到刺激:肋间神经痛,流行性胸痛,自发性腹直肌断裂或者自发性腹壁动脉破裂等 后:腹膜后受到刺激:泌尿结舌,腹膜后自发出血等,5,引起腹痛原因,内:可以理解
2、肠管内也可以理解为内科疾病:急性胃肠炎,腹型紫癜,糖尿病危象,系统性红斑狼疮,铅中毒,原发性腹膜炎 外:可以理解为外科疾病或者理解为肠外腹腔内。是传统外科急腹症的病因,6,急性腹痛的机制,内脏痛:早期定位不明确,常伴有恶心呕吐等 牵涉痛: 近位牵涉痛:胃十二指肠表现在上腹部,结肠表现在下腹部等 远位牵涉痛;膈肌受刺激肩膀痛,泌尿结舌阴囊痛等 躯体痛;壁层腹膜痛,7,神经分布与内脏关系,内 脏 相应的脊髓节段 体表感应部位 胃、十二指肠 T78 上腹剑突下 肝脏、胆囊 T78 右上腹、右肩胛 肾脏、输尿管 T12、L12 腰及脐部 小肠 T910 脐周区,8,急腹症临床表现,腹痛 消化道症状;食
3、欲减低,恶心,呕吐,便秘,腹泻等 全身症状;发热,面色苍白,呼吸急促,出汗 特殊症状;比如不能够平卧等,9,急腹症的诊断思路,炎症 脏器穿孔或破裂 脏器梗阻或绞窄 脏器扭转 出血 缺血 损伤,10,炎症性急腹症特征,持续性腹痛,伴有恶心、呕吐。 腹膜刺激征(压痛、肌紧张及反跳痛)。 放射性痛。 晚期缓起腹胀,肠鸣音减弱,11,脏器穿孔或破裂特征,突发剧烈腹痛,系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致 恶心、呕吐 腹膜剌激征(板状腹)。 肠鸣音减少或消失 脉搏增快,血压很少下降至休克,到晚期致中毒性休克 气腹,12,脏器梗阻或绞窄特征,动力性肠梗阻:多有原发疾病病史及症状,如腹内感染、近期腹部手术史。
4、缓起腹胀,肠蠕动减弱或消失,有特殊的X线腹部改变(大小肠普遍胀气,程度一致),13,脏器扭转特征,肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻,同时肠系膜血管受压,也是绞窄性肠梗阻。原因 常常是因为肠袢及其系膜过长,系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素, 还因肠内容重量骤增,肠管动力异常,以及突然改变体位等诱发因素而引起。 肠扭转部分在其系膜根部,以顺时针方向旋转为多见,扭转程度轻者在360以下,严重的可达23转 常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转,14,腹腔内出血特点,血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。 移动性浊音。 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。 失血
5、量大,有失血性休克症状,血红细胞及血红蛋白急剧下降。 腹腔穿剌可得不凝固血液,15,腹腔内脏缺血(绞窄)特征,腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄,是病理演变的阶段变化 在临床上有如穿孔的症状和体征,但起病较前者稍为缓和,继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克, 可有便血,16,损伤性急腹症,开放性损伤:诊断较易,但在满足无菌条件以前,决不可作探查检查,否则导致腹腔内污染,且易损伤脏器 闭合性损伤:包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤,如胃、肠损伤破裂,其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎;实质性脏器损伤,如肝、脾损伤破裂,可造成腹腔内出血,出现失血性休克,17,常见急腹症的诊断,炎
6、症性急腹症 (1) 急性阑尾炎 病史: a. 突发上腹或脐周围疼痛,既而转移至右下腹,即“转移性右下腹痛”, 占7080%; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐、腹泻, c. 全身症状:发热、乏力、精神差。,18,体检: a. 右下腹压痛,典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛; b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验:有助于诊断,但主要是用来术前 阑尾定位。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. 器械检查:可行阑尾B超或稀钡灌肠。,19,(2)急性胆囊炎 病史: a . 右上腹剧痛或绞痛,持续性或阵发性加 重,常放射至右肩部(牵涉痛); b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐
7、; c. 全身症状:畏寒、发热、但无黄疸,20,体检: a. 右上腹压痛,Murphy sign(+),或伴有 肌紧张,压痛、反跳痛; b. 有时可触及肿大胆囊; 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. B超:胆囊大,壁厚或有积脓,有助于 确诊,21,(3)急性胰腺炎 病史: a. 上腹部持续性疼痛,或伴向腰背部放射, 多有胆道病、胰腺病史,有暴饮暴食史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 全身症状:早期少,中晚期:发热、休 克,22,体检: a. 上腹(胰区)压痛或伴有肌卫、反跳痛; b. 可有黄疸、移浊(+)。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN,血、尿淀 粉酶
8、; b. 器械检查:B超、CT:有助于确诊,23,(4)急性盆腔炎(女性) 病史: a. 下腹部持续性疼痛,多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 泌尿系症状:可有尿频、急、痛; d. 全身症状:畏寒、发热,24,体检: a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛; b. 妇科检查:阴道分泌物多,有烧灼感, 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN; b. 器械检查:妇科B超:对诊断有帮助,25,常见急腹症的诊断,破裂或穿孔性急腹症 1胃十二指肠溃疡穿孔 病史: a. 多有“胃病”史,中青年男性多见; b. 突发上腹部剧烈疼痛,持续性,短
9、期内 迅速扩散至全腹; c. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; d. 全身症状:早期少,后期:发热、游离 气体,有助于诊断,26,(2)异位妊娠破裂(女性) 病史: a. 停经:6周或者数月; b. 突发性下腹剧痛,持续性; c. 阴道少量流血,27,体检: a. 下腹部肌紧张,压痛、反跳痛; b. 有移动性浊音,或有休克表现,腹穿(+); c. 妇科检查:一侧附件不规则,触痛包块宫颈举痛,后穹窿饱满和触痛 辅助检查: a. 实验室:妊娠试验(+) b. 腹腔镜检查:有助于诊断,28,3梗阻或绞窄性急腹症 (1)胆道结石并感染 病史: a. 多有胆道结石病史; b. Charcot三联征:“腹痛、
10、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; d. 全身症状:畏寒、发热、黄疸、精神差。,29,体检: a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛; b. 黄疸, 辅助检查: a. 实验室:血RT WBCN,肝功能:异 常; b. 器械检查:B超、PTC、CT有助于诊断,30,(2)急性梗阻化脓性胆管炎(重症胆管炎) 特点:临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”,即五联征。 (3)急性肠梗阻(特殊类型:腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等) 病史: 临床特点“痛、呕、胀、闭”, 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,31,体检: a. 腹胀(局限性或弥漫性),肠型,蠕动波;
11、 b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失; c. 绞窄性肠梗阻:肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查: a. 实验室:早期(-),后期:血RT WBCN,生化异常; b. 器械检查;透视、X光片:肠胀气,气液平面,闭袢肠管影, 有助于诊断,32,(4)各种原因所致的肾绞痛 病史: a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史; b. 突发腰腹部剧烈绞痛,向会阴部放射伴小 便异常,33,体检: “体症不符”症状重、体征少轻, 腹部多无明显外科情况,或上、中输 尿管有压痛,或肾区叩击痛。 辅助检查: a. 实验室:血RT(-), 尿RT RBC(+-+); b
12、. 器械检查:KUB、B超、IVP,有助于 诊断,34,4出血性急腹症 (1)消化道内出血 病因很多,常见的有:食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血; 大出血:有无“休克”是判断大出血的关键指标; 小出血:5ml 大便潜血试验(+); 5070ml 出现黑便; 300ml 血胃内潴留,可出现呕吐,35,(2)腹腔内出血: a. 腹部肿瘤自发性破裂; b. 畸形; c. 腹部猝中,36,5损伤性急腹症(又称腹部外伤、创伤) (1)单纯腹壁损伤 (2)内脏损伤 (3)消化道异物及损伤,37,6引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病 (腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分) (1)胸部疾病
13、:如:心绞痛、心梗 (2)造血系统疾病:如:过敏性紫癜:皮 肤型、关节型、腹型、肾型,38,(3)代谢病:如:糖尿病酮症酸中毒 (4)结缔组织病:如:系统性红斑狼疮 (5)内分泌疾病:如:甲状腺功能亢进症 (6)中毒性疾病:如:铅中毒 (7)神经系统疾病:如:腹壁神经痛、腹 型癫痫,39,诊 断,40,急腹症的诊断,病史 物理检查;全身及腹部查体 实验室检查 辅助检查 特殊检查,41,急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求: “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”(定位、定性、定因诊断),42,病史,收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求: 对病人热情,取得病人信任和配合; 既要针对性系统化,
14、又要注意提问方式,以防暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合,最终达到系统、真实而又重点突出,43,病史,内容: 一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻 主诉和现病史; 既往史; 个人史:婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛,44,体 格 检 查,检查体温、脉搏、呼吸、血压,注意有无休克、脱水 腹部检查明确有无腹膜炎及其所在部位和原因 应注意患者姿态、表情,如腹膜炎患者采取保护性体位,常呈屈膝弯腰,静卧不动;胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时,表现为辗转不安,在间歇期则安静;腹腔内出血患者面色苍白;胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染,45,腹 部 检 查,视诊:有无切口瘢痕 、腹部轮廓是否对称 、有
15、无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波,腹股沟部有无包块 急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。 全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起,可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄,或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转; 肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。 要注意腹股沟区有无包块,46,腹 部 检 查,触诊:腹部最重要的检查方法,常靠触诊确定诊断 取仰卧屈膝位,使腹壁松弛 从无痛区开始,后检查病变部 着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛,以病变部位为重,47,肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致,是重要客观体征。 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起; 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现,如较重的感染(坏疽性阑尾炎、肠穿孔); 高度肌紧张时腹壁显“板状腹”,多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。,48,值得注意的是,老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者,腹膜剌激征常较实际为轻;当腹膜受炎症剌激时间较长时,由于支配腹膜的神经麻痹,反而使肌紧张减弱或消失;用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖 触诊尚需注意有无包块,如发现包块,则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢;蛔虫团呈柔软的条索状;肠套叠呈腊肠样。