第二章医疗保险模式解析

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1、第三章 医疗保险模式,第一节 医疗保险制度的形成和发展,传统医疗制度: 自8世纪至12世纪,诊治病人的场所是在修道院 11世纪后期,修道院式的医疗开始衰退 到13世纪,医疗以基本上从修道院的伴侣手中传到民间,医疗互助与自愿医疗保险的兴起 从17世纪开始工人们自发地雉一些资金,为患病工友提供医疗费用资助,随后,有了企业主介入医疗互助行列的方式 ,雇主为雇员负担一部分医疗费用.,政府参与医疗保险制度的建立 1848年德国革命后医疗改革方面形成了一些见解;1880年前后,德国的医疗保险业已逐步扩大到全体产业工人 在美国,从19世纪末到时20世纪初医疗保险业已社会化、制度化 第二次世界大战后，相当多的

2、国家已将医疗保险制度扩大到全体居民。,“当代的重大政治问题不是用说空话和多数派决议所能决定的，而必须用铁和血来解决。”,医疗保险制度形成和发展的原因,第一，是社会化大生产与现代化生活方式的客观需要。 第二，是政府维护社会稳定的需要。 第三，世界劳工组织的支持与推动。 第四，社会和经济发展为医疗保险的实施提供了现实可能性。,第二节 国家医疗保险模式,国家医疗模式是医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接所给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。,全球医保体制调查英国篇,一、国家卫生服务制度的形成和发展,19世

3、纪，英国出现了地区性的“自愿健康保险” 1911年英国正式颁布并实施国家健康保险法案 1944年英国政府提出“国家卫生服务”口号和建议 1946年，英国政府采纳了贝弗里奇的主张，颁布了国家卫生服务法案,二、国家医疗保险的组织和筹资,英国的医疗保险管理体制实行政府统一管理。卫生部是英国医疗卫生服务体系的最高权力机构，下设地区和社区（或地段）卫生局，共三级 卫生部负责资源分配 地区卫生局主要是制定计划 社区卫生局是卫生服务的执行机构,二、国家医疗保险的组织和筹资,英国国家卫生服务经费主要来自四个方面 国家税收(82%-88%) 自费床位和健康保险收入(10.5%) 患者自付费用部分(3%),三、医

4、疗服务提供及其费用的支付,英国卫生经费的分配由专门的资源分配工作组实施并有财政部代表参与.中央政府将卫生经费首先分到各地区卫生局,然后由各地区卫生局再分配到各地段卫生局.分配额是根据各区域的总人口数、健康状况、需求状况等指标的调查结果套入专用的卫生资源分配公式，逐级分配。,四、国家医疗保险模式的作用和局限,主要优点： 以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，资金来源稳定，社会共济能力强 卫生机构以公有制为主，医疗服务活动具有国家垄断性 公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预算补偿，医院医生 为国家公职人员，领取工资 医疗服务基本为免费或

5、低收费服务，公平性高 政府计划调节卫生资源，政府对医疗费用的控力强,局限性： 效率低下，计划难以准确、不能及时反映居民需求的变化； 医院、医生服务积极性不高，供需矛盾突出； 筹资渠道单一，财政负担较重,五、制度的改革 建立内部市场竞争机制 鼓励国立医院与私人医院竞争 形成集体开业医生之间和集体开业医生与医院的竞争 形成全科医生之间的竞争 改革行政管理机构 组织结构的调整 管理权限的调整 政府卫生部门职能的转变,第二节 社会医疗保险模式,社会医疗保险模式是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，

6、由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。,一、社会医疗保险制度的形成和发展,1881年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，并于1883年正式颁布疾病保险法，这是世界上第一个社会保险法律，是现代社会保险制度诞生的标志。 1887年，德国政府又在该法令中增添了保险的内容，从而初步形成了现代医疗保险制度的基本轮廓,二、医疗保险组织和筹资,德国的社会保险是由议会立法、民间实施、政府进行监督管理 资金主要来源于雇主和雇员的缴费；资金的管理采取现收现付办法。,德国是社会保险型医疗体制的代表。就业者可以在全国315家法定医疗保险公司和50多家私人医疗保险机构中选择一家投保。,三.医疗卫生服务提供

7、与管理,德国卫生系统管理体制分为三级：联邦、州和基层。,四、医疗保险费用的支付,对医疗服务供给方的支付 关于对医院经费的支付，是由各医院代表和疾病基金管理机构协商确定。 关于对开业医生门诊医疗费用的支付，是由疾病基金组织同开业医生协会进行谈判协商，签订合同确定。,四、医疗保险费用的支付,对医疗服务需求方的支付 疾病补助金 医疗补助 供养亲属医疗补助,五、社会医疗保险模式的作用和局限,作用： 国家能较好地处理各方面的利益冲突 保险效率较高、制度统一、运行集中、管理成本较低 主要问题 预防服务重视不够 医疗费用增长快,六、制度的改革,加强对医疗费用的控制，特别是控制保险费的增长部分。,第三节 市场

8、型医疗保险模式,市场型医疗保险模式或称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。,全球医保体制调查美国篇,一、美国的商业医疗保险,1915年，美国21个州开始实施对工伤和职业病工人给予经济补偿 1930年，蓝盾和蓝十字两家民间非营利性医疗保险公司宣告成立 1935年，罗斯福总统执政时公布了社会保障法 今天，美国的商业医疗非常发达，全国的商业医疗保险组织有1800多家。,二、美国的医疗保险形式2,社会医疗保障 老年医疗保险制度 医疗救助制度 少数民族免费医疗 私人医疗保险 非营利性健康保险公司 营利性商业保险公司,三、美国医疗保险制度的特点及问题,主

9、要特点 管理多部门、多层次 国家预算支出保两头、舍中间 体现效率的原则，实行多贡献多受益，不搞平均 医疗保险制度的多元性 主要问题 费用负担过重 医疗保险难以保证社会公正,四、制度的改革 改变医疗服务的提供方式 优先提供者组织 健康维持组织 改革医疗费用支付方法按疾病分类定额付款制度（DRGs） 增强消费者的费用意识,第四节 储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险模式是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立储蓄账户，用于支付个人及家族成员的医疗费用的医疗保险制度。,全球医保体制调查新加坡篇z,“公立的综合诊所门诊费是16新元,但是可以享受50%的政府津贴”,

10、一位骨科病患者的医疗费帐单,一、基金的筹集,新加坡的医疗保障制度由3M组成: 保健储蓄计划(medisave)在全国范围推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的 健保双全计划(medishield)非强制性的、对大病进行保险的 保健基金计划(medifund)政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的,保健储蓄计划-强制性的全国储蓄计划,保健储蓄计划,健保双全计划-非强制性的低价医疗保险计划,是保健储蓄计划的补充,健保双全计划,保健基金计划-专为那些无钱支付医疗费用的穷人提供一个安全网.,保健基金计划,二、组织与管理,新加坡政府在储蓄医疗保险制度中担重要职责：对公立医院

11、进行财政补贴；制定并实施医院管理费用计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；对医疗费用进行调控,三、储蓄医疗保险模式的特点及问题,特点： 具有资金纵向积累的特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费 能解决好人口老龄化带来的医疗保健筹资费用 问题，解决了“代际转移”问题,医保制度视频俄罗斯篇1.flv 医保制度视频俄罗斯篇2.flv 医保制度视频香港篇1.flv 医保制度视频香港篇2.flv 医保制度视频印度篇.flv,不同国家医疗保险制度的比较研究与政策建议,不同国家医疗保险制度的比较,两个方面,建立适合我国国情的医疗保险体系的政策建议,一、不同国家医疗保险制度的比较,比较,（1）国

12、际上主要的医疗保险模式,1,2,3,4,国家保险型,社会保险型,商业保险型,储蓄保险型,（1）国际上主要的医疗保险模式,1.国家保险型：是由政府直接出资兴办的医疗保险事业，个人纳税，政府则通过普通税收方式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给公立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。,（1）国际上主要的医疗保险模式,国家保险型的特点： 普通税收是医疗保险基金的主要来源； 医疗服务覆盖面一般是本国全体公民； 医疗服务基本为免费或低收费服务； 具有较高社会公平性与福利性； 国家对卫生资源进行统一宏观调控； 医疗服务活动具有国家垄断性； 与此配套的国家财政综合预算则有助于控制总体支出

13、； 体现了国家税收取之于民、用之于民的方针。,（1）国际上主要的医疗保险模式,国家保险型的缺点： 医疗卫生服务的高度计划性，使医疗卫生资源配置、医疗服务价格波动等方面失去了市场调节的灵敏性，一定程度上也限制了人们的医疗需求。 另外，由于医院属国家开办，经费由政府定额提供，因而医院服务效率低、医务人员工作积极性差，服务效率有待提高。 英国是该医疗保险制度的代表性国家。 实施这种模式的国家还有加拿大、瑞典、新西兰、前苏联及东欧国家。,（1）国际上主要的医疗保险模式,2.社会保险型 社会医疗保险制度是通过立法形式强制实施的一种社会保障制度,它是社会保险体系的一个重要组成部分。保险机构和组织以及与其配

14、套的一系列政策都是依照国家法律规定的,不以营利为目的。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予一定的财政补偿。这种社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规强制地限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费(也有纳税方式)，因而这类社会医疗保险又称作“法定医疗保险”。,（1）国际上主要的医疗保险模式,社会保险型的特点： 资金统筹，互助共济，现收现付，实质上是个人收入的再分配，或者说个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济与稳定的目标； 对于参加法定医疗保险受保者来说，虽然也会

15、因为个人收入、企业效益不同而使享有的医疗服务有所不同，但是由于国家保证受保者的基本医疗服务，所以虽然相对于国家保险模式来说公平性有所降低，但基本上遵循了平等原则，且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。,（1）国际上主要的医疗保险模式,社会保险型的缺点： 其保障水平除了受国家财政能力的限制，还与劳动者原有生活水平、社会平均消费水平、企业承受能力等多种因素有关； 国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的收支水平循环上升； 医疗保险基金现

16、收现付，一般没有积累，年轻人与健康者的社会负担相对加重； 德国是该医疗保险制度的代表性国家。此外，欧洲多数国家、智利、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。,（1）国际上主要的医疗保险模式,3.商业保险型： 所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。这是一种典型的保险为基础的制度，以盈利为主要目的。被保险人享受的经济保障范围不受国家财政、社会消费水平以及企业负担能力等的影响，它完全取决于投保人是否缴纳保险费和缴纳保险费用的多少，以及实际受损性质与程度。商业保险强调“个人公平”原则，合同双方是契约关系。,（1）国际上主要的医疗保险模式,商业保险型的特点： 保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多受益； 社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失，保险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相应的权利和义务； 医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求关系受市场调节；