《acs患者的抗血小板治疗规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《acs患者的抗血小板治疗规范（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ACS患者的抗血小板治疗规范,主要内容,ACS病理机制及血小板的关键作用 ACS患者的抗血小板治疗策略 根据危险分层，制定临床决策 不同的抗血小板治疗策略 急性期、长期治疗 ACS特殊人群治疗,脂质池 巨噬细胞 内部张力 外部切变力,不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死,猝死 ST抬高心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,易损性斑块的3
2、种主要组织学亚型,易损性斑块是ACS发生的病理基础,易损性斑块 (Vulnerable Plaque)： 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72,血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者,血小板激活是ACS急性期血栓 形成的关键环节,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):41
3、7-28.,6,系统因素： 血小板与内皮、炎症细胞的病理循环*长期存在，导致持续高易损负荷,局部因素： ACS患者多发破裂斑块，愈合缓慢，易诱发血小板活化聚集、血栓形成 缺血组织正性刺激高活性血小板形成,*脂肪组织产生的细胞因子和功能失调的内皮细胞可能刺激骨髓中大量血小板的产生，继而导致血栓和冠脉缺血事件。此外，缺血组织释放细胞因子，进一步增加循环中血小板的产生的病理过程。,ACS急性期后, 血小板病理基础仍持续存在,Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,7,UA/NSTEMI (n=8,
4、011),随机双盲GUSTO-llb 研究，纳入症状发生12小时内的ACS患者12142 例，评估发病最初24小时内和30天的死亡/非致死性(再发)心梗的复合终点发生率。,ACS患者发病24小时内面临 高缺血风险,STEMI (n=4,131),Kleiman NS, Granger CB, White HD, et al. Am Heart J. 1999;137(1):12-23,STEMI 59%,UA/NSTEMI 41%,住院期间死亡 60%,出院后死亡 40%,GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。
5、研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。,Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.,UA/NSTEMI、STEMI患者在发病早期 均面临极高的死亡风险,GRACE研究显示： 在发病最初6个月的死亡事件中，高达60%ACS患者的死亡发生于住院期间，其中UA/NSTEMI与STEMI患者均面临极高的死亡风险,PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究 * MACE=心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定或恶化型心绞痛再住
6、院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,PROSPECT研究：ACS罪犯病变与非罪犯病变引起的再发事件近60%发生于12个月内,697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，中位随访3.4年，观察主要不良心血管事件(MACE)*。结果显示， 罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内,25,20,15,10,5,0,0,1,3,2,(年),累积MACE*发生率(%),13.2%,
7、7.9%,6.4%,20.4%,12.9%,11.6%,所有再发生事件,罪犯病变相关再发事件,非罪犯病变相关再发事件,权威统计报告：ACS患者5年总死亡率 高达36-47%，超过50%死亡发生于12个月内,2013年美国心脏协会(AHA)心脏病和卒中统计报告： (45岁) 首次MI后12个月内死亡率，男性患者19%，女性患者26%； (45岁) 首次MI后5年内死亡率，男性患者36%，女性患者47%；,超过50%的死亡事件 发生于发病后12个月内,Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Circulation. 2013;127(1):e6-e245.,患
8、者死亡率 (%),19%,26%,47%,36%,GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。,No. of Subjects Events Censored Median Survival (95% CL) STEMI 1403 22% (313) 78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 2020 26% (521) 74% (1499) NA (3611 NA),P=0.21,随访时
9、间(天),HR (95% CI): 1.026 (0.89, 1.18),Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.,ACS患者存在长期高死亡风险 UA/NSTEMI与STEMI长期死亡率相当,GRACE研究5年随访结果证实： UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险(P=0.21)。,1,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,1000,2000,3000,4000,生存率,STEMI non-STEMI+UA,抗血小板治疗贯穿ACS急性期和长期治疗,J Am Coll
10、 Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,一项在中国51家二级和三级医院进行的多中心前瞻性研究(CPACS),纳入2973例ACS患者(包括疑似STEMI,NSTEMI和不稳定型心绞痛)，调查抗血小板、降压及降脂药物的依从性情况。,Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):554-60.,中国ACS患者院内 接受双联抗血小板治疗不充分,25%,21%,6.5%,7.8%,5.4%,患者治疗率(%),一项在中国51家二级和三级医院进行的多中心前瞻性研究(CPACS),纳入2973例ACS患者(包括疑似STEMI,NSTEMI和
11、不稳定型心绞痛)，调查抗血小板、降压及降脂药物的依从性情况。,Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.,中国ACS患者出院后 双联抗血小板治疗依从性明显下降,出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20 其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):1-7. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.,ACS抗血小板治疗建议,基于临床综合评估，正确诊断ACS 早期及动态缺血(G
12、RACE评分)和出血(CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗 根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类 ASA 噻吩吡啶类氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷 GPb/a受体拮抗剂,CRUSADE评分：评估出血风险,GRACE评分：评估缺血风险,Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med.
13、 2003;163(19):2345-53. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.,危险分层已成为ACS治疗的关键环节之一,ACS患者缺血与出血风险相并行,无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者 均建议 氯吡格雷+阿司匹林 的双联抗血小板治疗12个月,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):1-7. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al.
14、J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,根据ACS危险分层 选择正确和规范的治疗策略,国内外权威指南推荐，通过危险分层： 急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗) 对于STEMI患者：应积极进行再灌注治疗，PCI可以有效降低STEMI总体死亡率; 对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗; 病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):1-7. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;
15、48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,ACS患者抗血小板治疗循证证据,UA/NSTEMI患者 STEMI患者,累积风险比,随机分组后时间 (小时),0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,P=0.003,安慰剂+ ASA (n=6303 ),氯吡格雷+ASA (n=6259),RRR= 34%,两组曲线 已开始分离,2.1,1.4,The CURE tri
16、al investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502. Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.,LD=负荷剂量，MD=维持剂量，ASA=阿司匹林，RRR=相对风险降低，CV=心血管,氯吡格雷显著降低UA/NSTEMI患者 急性期(24小时)的终点事件发生率,纳入症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例 在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗效 (减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件) 即已显现,最初24
