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1、急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）指南解读 （药学篇）,医院临床药学室,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,STEMI,NSTEMI,UA,STEMI的病理学,STEMI,CK- MB or cTn,NSTEMI /,UAP,cTn or not,为什么要提急性st段抬高型心肌梗死？,一、急性心肌梗死有70%左右是st段抬高型心肌梗死（流行病学） 二、急性st段抬高心肌梗死用心电图、心肌标志物就可以快速确诊（诊断学） 三、急性心肌梗死如果没有及时救治，很大一部分引起心衰，这部分病人5年存活率为50%（危害大，与肿瘤相当）,一、流行病学调
2、查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常室颤所致。 二、STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。,为什么强调“时间就是心肌，时间就是生命” ？,三、卫生部急诊流程（全图）,缩短院内时间延迟 10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间90 min)。 不具备PCI条件且不能在90min（卫生部规定120min需进行介入治疗）内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建
3、议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I，C) 对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；（卫生部文件） 进行CABG（冠脉搭桥术）者，不用抗血小板药物（不常用）,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（
4、持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,（一）住院后初始处理,一般处理,吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症,血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。,迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg,STEMI患者需禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂,纠正缺氧,严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,卧床 休息,剧烈 胸痛,饮食 问题,一、药学治疗溶栓治疗！,溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点
5、，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。,1.溶栓获益 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达
6、5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到,2,溶栓适应证（无法及时pci）,3.溶栓禁忌证（一） 既往任何时间脑出血病史。 脑血管结构异常(如动静脉畸形)。 颅内恶性肿瘤(原发或转移)。 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中)。 可疑主动脉夹层。 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮) 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压大于等于 180mmHg或者舒张压大于等于110mmHg。 痴呆或已知的其他颅内病变。,3.溶栓禁忌证（二） 创伤(3周内)或者持续1
7、0min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。 近期(4周内)内脏出血。 近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 感染性心内膜炎。 5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。 妊娠。 活动性消化性溃疡。 目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于等于75岁患者应首选PCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物剂量。,4.溶栓剂选择 非特异性纤溶酶原激活剂: 常用的有链激酶和尿激酶 特异性纤溶酶原激活剂:
8、人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以 防止再闭塞。,5.剂量和用法,6.出血并发症及其处理,7.疗效评估,单纯溶栓与直接PCI（介入）的优劣,溶栓 不足(Weekness): 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1% 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试
9、验证实,直接PCI 优势(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 1h),发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,二、抗栓和抗心肌缺血治疗,(一)抗栓治疗 1，抗血小板治疗 2，抗凝治疗 (二)抗心肌缺血和其他治疗 1.硝酸酯类 2
10、.B受体阻滞剂 3.ACEI和ARB 4.醛固酮受体拮抗剂 5.钙拮抗剂 6.他汀类药物,2抗凝治疗：,凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(I，A)。,抗栓药物作用部位,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,血栓,血小板聚集,GPIIb/IIIa结构活化,胶原,Thromboxane A2,ADP,AT （抗凝血酶(AT-)）,AT,Aspirin,Ticlopidine（噻氯匹定） Clopidogrel 替卡格雷,GPIIb/IIIa 血小板膜糖蛋白抑制剂 inhibitor
11、s,比伐卢定 水蛭素 阿加曲班,Factor Xa,LMWH Heparin （低分子肝素）,溶栓药物,(二)抗心肌缺血和其他治疗11、硝酸酯类：,STEMI最初2448 h静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(I，B)； 发病48 h后，为控制心绞痛复发或心功能不全，如不妨碍B受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的使用，仍可静脉或口服应用(1，B)； 如患者收缩压低于90 mm Hg或较基础血压降低30、严重心动过缓(心率100次min)、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物(，C)。,硝酸酯类药物的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。 该药的禁忌证为急性
12、心肌梗死合并低血压(收缩压90 mm Hg)或心动过速(心率100次min)；下壁伴右心室梗死时，即使无低血压也应禁用。 应用磷酸二酯酶抑制剂(治疗勃起功能障碍)24 h以内，不能应用硝酸酯类制剂，以免产生低血压。 当该类药物造成血压下降而限制B受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。 此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高。,2B受体阻滞剂：,通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。 无该药禁忌证时，应于发病后24 h
13、内常规口服应用(I，B)。建议口服美托洛尔25-50mg次，1次68 h，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。,以下情况需暂缓使用B受体阻滞剂,(1)心力衰竭体征； (2)低心排血量的依据； (3)心原性休克高危因素(年龄70岁、收缩压110次min及STEMI发作较久者)； (4)其他B受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期024 B、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病)。,3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：,ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。 对于合并LVEF040或肺淤血，以及高血压、糖尿
14、病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用(I，A)。 发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者LVEF040，可考虑给予ARB(I，A)。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血压可考虑给予ARB(I，B)。 几项大规模临床随机试验已明确，STEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周的病死率降低最显著)，高危患者应用ACEI临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。,STEMI患者不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB
15、替代ACEI。 ACEI的禁忌证：STEMI急性期动脉收缩压265 umolL)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠、哺乳妇女等。,4醛固酮受体拮抗剂：,通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF040、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 umoLL)，女性177umoLL)、血钾50 mmolL的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂(I，A)。ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比，一般不建议三者联合应用。,5钙拮抗剂：,STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂； 对无左心室收缩功能不全或
16、AVB的STEMI患者，为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果B受体阻滞剂无效或禁忌使用(如支气管哮喘)，则可应用非二氢吡啶类钙拈抗剂(II a，C)。 STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用B受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓(a，C)。 STEMI合并难以控制的高血压时，在使用ACEI和B受体阻滞剂的基础上，应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂(IIb，C)。,6他汀类药物：,除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I，A)。 他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在260 mmolL以下。 现有的资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床
