神经介入治疗剖析

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1、江油九0三医院 神经外科,介入在神经外科的应用,脑血管病的发病率和死亡率都很高，严重地威胁着人类健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。各种导致严重残疾的疾病之首。 目前我国有脑卒中患者约7000万人，每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑卒中约150万人，每12秒就有一个中国人发生脑卒中，每21秒就有一个中国人死于脑卒中，全国每年用于治疗脑卒中的费用超过400亿，对家庭和社会造成巨大负担。 随着人口老龄化，其发病率及危害性还将进一步提高！ 脑卒中四高：高发病，高致死，高致残，高复发率。,脑血管病的危害,神经介入治疗的概念：,在CT、MRI、大C臂等影像设备的导引下使用特殊材料（导管

2、、导丝、栓塞剂、置入物等）经血管内诊断和治疗中枢神经系统血管性或非血管性疾病。,介入在神经临床中的应用：,一、诊断：选择性和超选择性血管造影术（脑血管造影） 二、治疗： 1.堵塞：使用栓塞剂将不该通或异常血管封堵，主要用于血管性及肿瘤性病变。 （1）经导管血管栓塞术（动脉瘤及血管畸形栓塞）； （2）肿瘤肿瘤术前栓塞及导管区域药物灌注化疗。 2.疏通：使用球囊导管或金属支架开通狭窄或闭塞的血管，使血管恢复正常或接近正常，保证人体器官的血液循环，主要用于狭窄性病变。 （1）狭窄动脉的血管成形术（球囊扩张、支架置入）：最成熟的、研究最多； （2）急性动脉闭塞溶栓术（经导管动脉溶栓）； （3）血管内血

3、栓取出术（脑动脉、静脉和静脉窦血栓取栓）； （4）慢性闭塞动脉的再通术。,一、脑血管造影 原理：利用计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管 图像，显示的是造影剂充盈的血管内管腔的空间结构，它可以消除影响血 管图像的一切不必要的重叠结构阴影，DSA 被公认为血管性疾病诊断的 “金标准”。 适应症：1.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。 2. 颅内外血管性病变, 如出血性或闭塞性脑血管病变。 3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。 4.观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿 瘤的定性。 5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 禁忌证：1.对碘过敏者

4、(需经脱敏治疗或使用不含碘的造影剂)。 2.有严重出血倾向或出血性疾病者。 3.有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。 4.脑疝晚期,脑干功能衰竭者。 5.生命体征难以维持的。 6.未能控制的高血压。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。 补充：1.一般认为血肌酐250umol/L的患者造影是安全的，但要控制造影剂量。 2.PLT 50109/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。 3.服华法林的患者，造影前数天应停用，改用肝素抗凝。,造影时机：对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，无绝对禁忌症，越快越好。 麻醉：1.局部麻醉：意识清楚，基本能够进行合作的患者。 2.全身麻醉

5、；意识不清、躁动而不能配合检查的患者。 脑血管造影的常规步骤： 1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果， 进行多体位造影。,1.主动脉弓 2.无名动脉 3.左锁骨下动脉 4.右锁骨下动脉 5.右颈总动脉 6.左颈总动脉 7.右颈外动脉 8.左颈外动脉 9.右颈内动脉,10.左颈内动脉 11.右椎动脉 12.左椎动脉 13.右侧内乳动脉 14.左侧内乳动脉 15.右侧甲状颈干 16.左侧甲状颈干 17.左侧肋颈干,Bouthillier七分法,C1段（颈动脉球段）,C1段（劲升段）,C2段（岩段）,

6、C3段（破裂孔段）,C4段（海绵窦段）,C5段（床突段）,C6段（眼段）,C7段（交通段）,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,左颈总动脉造影侧位像 颈内动脉分段,正常颈内动脉DSA表现（右侧）,正常颈内动脉DSA表现（左侧）,正常颈外动脉DSA表现,正常椎动脉DSA表现（左侧）,正常椎动脉DSA表现（右侧）,并发症： 1.造影剂反应：过敏反应、肾功能异常、胃肠道反应等。 2.操作并发症： （1）穿刺部位血肿：直径小于10cm的不处理；大于10cm的24小时后局部热敷或理疗； 造成局部压迫者可切开清除。 （2）血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）及尼莫地平注射液等。 （3）血管夹

7、层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架 或抗凝，主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。 （4）血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管 壁斑块脱落于较大血管可行取栓，较小血管则无有效处理。 （5）血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵， 不能闭塞的压迫或手术修补。 （6）血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛，严格抗凝来预防。 （7）穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。 （8）后腹膜血肿：非常严重，常导致生命危险。 原因穿刺点过高；导管、导丝损伤髂动脉所致。 DSA阴性

8、的自发SAH的处理： 1.一般处理（卧床、通便、镇静、病危）； 2.三周复查DSA（因SAH后血管痉挛可能导致微小动脉瘤不能显影，二周左右SAH基 本吸收)；三周后复查脑血管造影仍阴性，建议三月后复查DSA。,几种脑血管造影方法 （MRA,CTA, DSA）的比较 一、MRA： MRA的特点是无创，甚至可以不需要注射造影剂就可以完成，可以在行核磁共振检查时同时进行，但是分辨率是最差的，可以作为一种筛查的方法。 优点：1.方便快捷，与MRI一站式成像； 2. 没有射线，孕妇及小孩均可检查； 3.可以不用对比剂，对造影剂过敏，肾功能不好的病人适合。 缺点：1.空间分辨率低一些，对于小的病灶不容易识

9、别，是分辨率是最差的； 2. 时间长，有些不配合的病人无法做； 3.对血管狭载有夸大，对远端的血管评价欠佳。,二、CTA：CTA也是一种无创的方法，静脉注入含碘造影剂，经心脏血液循环到相应 部位动脉，后处理得到的动脉图像，方便快捷，属于无创检查，检查后患者即可离开。 在做之前需要了解肾功能情况（造影剂通过肾脏排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也较MRA有所提高，可以作为快速诊断的方法。 优点：1.分辨率比MRA高，介于DSA与MRA之间，64排或更高排数的CT可能接近DSA效果； 2.速度相对快； 3.对血管壁钙化显示较好； 4.可与头颅CT 组合一站式检查。 缺点：1.需要打造影剂；

10、2.辐射量较大； 3.后处理时间长。,三、DSA： DSA是将造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除 掉，只保留血管影像，其特点：图像清晰，分辨率高，对观察血管病变， 血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像。是诊断 脑血管疾病的“金标准”。 优点：清晰、动态（3D旋转造影可360度动态观察动脉瘤的形态，尤其对于细小载瘤动脉显影更清晰，便于选择手术入路）。 动态显示动脉-毛细血管-静脉-静脉窦不同时期。 单支造影可显示前后循环开放情况，全脑血管造影可显示颈外动脉情况及颅外血管代偿情况，信息量大，动脉期，毛细血管期，静脉期，静脉窦期等。 对动静脉瘘、静脉病变及毛细血管增生

11、症等可有阳性发现。 缺点： 有创伤 有射线（一般高于CTA） 对比剂（一般多于CTA） 费用较高,脑血管DSA各时期,右颈内动脉造影正位像（同时压迫左颈总动脉）可显示对侧代偿供血情况,颈内动脉,颈内动脉,眼动脉,前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,动态阅片法则（血流动力学法则）,目前神经外科脑血管病开展的主要工作： 一.SAH（蛛网膜下腔出血）诊断 二.动脉瘤介入与开颅手术治疗 三.血管畸形的介入治疗与开颅手术治疗 四.缺血性脑血管病的介入治疗,自发性蛛网膜下腔出血,定义：任何疾病引起脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔統称为蛛网膜下腔出血。 SAH是脑血管疾病的常见临床症状

12、，70-80属于外科范畴，分自发性和 外伤性两类。自发性SAH占急性脑血管意外的15左右。 一、自发SAH的病因： 颅内动脉瘤，约占70-85%。 其他：脑(脊髓)血管畸形破裂出血、动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病、 moymoya病)、脑肿瘤卒中、动脉炎、脑炎、脑膜炎血液病及抗凝治疗 导致的并发症等。 二、临床表现： 出血 ：突发剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、全身冷汗, 一过性意 识障碍, 严重的昏迷、脑疝而死亡。 精神症状：烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。 脑膜刺激征: 颈背痛、强直、下肢疼痛。常在SAH后12天内出现。 诱因: 情绪激动、用力、排便、咳嗽等。 动脉瘤在首次破裂出

13、血后如末及时适当治疗，病人可能会再次或三次出血。,脑神经损害： 动眼神经麻痹:占6一20，多为 患侧颈内动脉后交通段动脉瘤。 其它症状： 抽搐：20发作，大脑皮层受刺激。 颅内杂音：约1的巨大颅内动脉瘤可 出现。 发热：部分SAH发病后数日可有。,三、诊断： 1.头部CT：诊断急性SAH准确率近100，一周内最清晰，12周后逐渐吸收。 特征：脑沟（外侧裂、纵裂）与脑池（脚间池与环池）高密度影 ，脑(室)内血 肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。 2.腰椎穿刺：对于CT检查阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血者，可行腰椎穿刺检查。 腰椎穿刺的危险： CT确诊的SAH不需要腰穿。 有颅内压增高的SAH腰穿可能诱发

14、脑疝。 腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。,自发性SAH的鉴别诊断 动脉瘤 动静脉畸形 动脉硬化 烟雾病 脑瘤卒中 发病年龄 40-60岁 50岁 青少年多见 3060岁 前驱症状 N 癫痫 高血压史 偏瘫 RICP和局灶症状 血压 正常或增高 正常 增高 正常 正常 再出血 常见且有规律 少见 可见 可见 少见 意识障碍 多较严重 较重 较重 有轻有重 较重 脑神经麻痹 IIVI 无 少见 少见 颅底肿瘤 偏瘫 少见 较常见 多见 常见 常见 眼症状 玻璃体出血 同向偏盲 眼底动脉硬化 少见 视乳头水肿 CT SAH 增强可见 脑萎缩或梗死 脑室出血 增强脑瘤影 CTA 动脉瘤、血管痉挛

15、AVM 动脉粗细不均 异常血管网 肿瘤染色 四、治疗 1.一般治疗（卧床、通便、镇静、病危） 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗。 2.病因治疗 明确病因，尽快开颅动脉瘤夹闭或介入治疗。,颅内动脉瘤： 为动脉壁先天或后天因素的囊性膨出（扩大），是引起自发性SAH的首位原因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位。好发于4060岁中老年人，青少年少见。 一、病因:动脉瘤发病原因尚不十分清楚。 先天因素：颅内willis环的动脉分叉处的脉壁先天性平滑肌层缺乏。 后天性因素：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。 感染：如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤。 外伤：多见于颅底骨折，动脉损伤后形成。,二、病理： 组织学上动脉瘤壁仅有一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。绝大多数动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶更薄，98的动脉瘤出血位于瘤顶。动脉瘤破裂后被血肿包裹，破口处与周围组织粘连（自我止血机制）。,三、分类 1.按部位分 颈