重症患者的营养支持_1.ppt

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1、1,重症患者的营养支持,张倩,2,主要内容,危重患者代谢特点 危重病人营养支持的目的 临床营养状态评价 临床营养支持原则及方式 肠内营养 肠外营养 免疫营养 常见重症患者的营养支持 结论,3,危重患者代谢特点,严重创伤、烧伤、感染及颅脑损伤等危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150。 应激状态下分解代谢明显高于合成代谢，体内蛋白质小消耗，影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到3540时，病死率可近于100。,营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分,4,危重患者代谢特点,根据重症状态下激素与代谢变化研究，将其反应

2、分为3个阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点） 恢复期,5,创伤 感染 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨酰胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，并且 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良,危重患

3、者代谢特点,6,危重患者代谢特点,在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,7,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,8,危重病人营养支持的时机,1，严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营

4、养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。 2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于平稳后，依营养评估结果，按病人的营养需要补给能量。,9,营养不良的分类,营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦) 3、混合性营养不良,10,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低, 主要是血清白蛋白和转铁蛋白、前白蛋白下降,细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标降低。 人体测量的数值

5、(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,11,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重、三头肌皮肤皱褶厚度与上臂肌围下降，肌肉重量减少、血浆蛋白下降。 常见于恶性肿瘤患者。,12,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者.,13,二

6、、营养评价的方法,体重:与体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高2（m2） BMI与营养状态,14,2、机体脂肪储存的测定,肱三头肌皮肤皱褶厚度(TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性8.3mm，女性15.3mm。达90%以上为正常，80%-90%为轻度降低，60%-80%为中度降低，60为重度降低。,15,3、机体蛋白质状态的测定,机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。,16,(1)上臂中部周径(MAC)与上

7、臂中部肌肉周径(AMC)测定,MAC测量部位与TSF同. AMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）0.34 男性正常值24.8cm，女性21.0cm。 AMC可反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白含量密切相关。,17,(2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌酸代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。 CHI= 实测24小时尿肌酐量/身高相应的理想肌酐值,18,(3)血清白蛋白:正常为35-55g/l。,1）白蛋白与球蛋白的比值1，白蛋白的血清浓度的持久性降 低通常说明白蛋白摄取量

8、的不足。 2）在营养不良时，低浓度的白蛋白水平并非是因为肝脏合成 能力的下降，而是体内提供合成蛋白质的基质的缺乏，固 白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标。 3) 白蛋白的半衰期较长，约为20天，短期内蛋白质的摄入不 足时，机体可通过肌肉的分解提供合成白蛋白的基质使得 维持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性 的蛋白质的缺乏。,19,（4）前白蛋白,又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白，因其在PH8.6的条件下，电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白。 它在肝脏合成后释放入血，成为血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期为1.9天，在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感。,20,（5）转铁蛋

9、白(Transferrin),转铁蛋白在肝脏内合成，其半衰期平均 8.8天，当进行高蛋白营养时，转铁蛋白在血浆中上升浓度很快，是判断治疗效果的良好指标，能精确，可靠和更早地反映营养状态。 它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)-43。,21,(6)氮平衡,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 尿氮由测定24h尿素氮排出量来确定，粪氮、体表排出的氮及非

10、尿素氮三者数量较少，且较为恒定，临床上常采用常数表示，一般定为3.5 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3.5g,22,4、机体免疫状态的测定:,当血清白蛋白30g/L,或实际体重占理想体重的85%以下时，蛋白质能量营养不良常伴有免疫功能的下降，从而导致患者感染率及病死率的升高。,(1)淋巴细胞计数: (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察48小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应 该两项对免疫抑制药比较敏感，在接受化疗或者激素使用时不宜用于营养评定。,

11、23,营养不良的诊断,营养支持的方法,肠内营养（EN） 肠外营养（PN）,25,营养支持原则,估计57天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合

12、营养支持方式，一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。 避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。,26,危重病人能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/ kg day ）；（蛋白质1.2-1.5g/kg.d，氨基酸0.2-0.25/kg.d）其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。,27,肠内营

13、养支持,28,肠内营养支持适应证,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食或摄食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养。 1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过渡,29,肠内营养禁忌症,1、严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质紊乱未纠正者，待内环境稳定后酌情考虑肠道喂养时机 2、胃肠功能障碍者：腹腔感染、明显腹胀、腹腔大量积液等 3、完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养

14、可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。 4、严重腹胀或腹腔间室综合征，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。 5、顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合征。 6、中量至大量消化道出血。 7、肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者。 8、采取俯卧体位者，EN将增加胃内容物反流与误吸。,30,肠内营养的输入途径,经鼻胃管途径 经鼻空肠置管喂养 经皮内镜下胃造口（PEG） 经皮内镜下空肠造口(PEJ),31,肠内营养制剂,1、完全配方：所含营养素全面，摄入一定量能满足病人的需要。可分为：（1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（2）要

15、素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、短肽，不需消化或极易消化即可被吸收。 2、不完全配方：所含营养素不全面，提供一种或数种营养素。用于营养补充。 3、特殊配方：通过调节配方的能量密度、非蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加入免疫营养物质，使配方分别适用于糖尿病、肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭或呼吸衰竭等情况。,32,喂养方式,重症患者肠内营养需注意营养液的速度、浓度及温度，并注意严密观察胃排空及肠道耐受情况。 1、 一次性投给 2、间歇重力滴注 3、连续输注 目前最常用，用营养泵连续均匀24小时输注，浓度由稀到浓，开始时可将营养液稀释2-3倍；速度由慢至快，可根据胃肠道功能情况逐渐增加输注速度。,33,肠内营养支持优点,1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,34,肠内营养支持的并发症,1、胃肠道并发症：恶心呕吐、腹胀腹泻、便秘、肠坏死等 2、误吸：吸入性肺炎 3、喂养管引起的并发