《急诊危重症的诊断与抢救策略.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊危重症的诊断与抢救策略.ppt（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊危重症的诊断与抢救策略,急诊科 许佳俊,六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷） 五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰） 三个危象和休克 中毒 抢救药物使用 三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图） 五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用） 急诊诊断与抢救思维,胸 痛,病例分析,男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg ，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-
2、0.2mv 。 问题：1、胸痛还需要询问什么病史？ 2、初步考虑何种疾病可能性大？ 3、还需要完善哪些检查？ 4、急诊需要做何处理？,胸痛 鉴别诊断,胸 痛,胸壁病变,胸腔脏器病变,腹部脏器疾病,皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎,心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎 自发性气胸 肺梗死 纵隔肿瘤 食管疾患,脾下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌 胆石症 急性胰腺炎 脾梗死,胸痛询问要点,发病缓急 疼痛性质和部位 放射痛特点 持续时间和病程 诱发因素 缓解因素 危险因素 既往史和伴随症状,体格检查要点,生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼
3、吸是否窘迫 皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无束带状皮疹 颈部：气管是否居中 胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音 心脏：心率、节律、杂音或病理性心音 腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何,辅助检查要点,常规血液学检查 脉搏氧饱和度和动脉血气 心肌损伤标志物 心电图 胸部X线 怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；怀疑肺梗死考虑肺CTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂食管X线检查；超声心动图,恶性胸痛鉴别,急性冠脉综合征 肺梗死 主动脉夹层 张力性气胸 食管破裂,恶性胸痛特点,病因,心绞痛 心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 食管破裂,胸痛特点,胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、
4、肩 手臂放射，持续315分钟，硝甘可缓解 胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂 放射，疼痛时间15分钟 突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性 胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛 持续性 患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性， 呼吸时加剧 胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后,急性冠脉综合征,危险因素 不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特点 症状-重要 出汗 sweating 心肌酶学(注意时间点)+心电图(注意动态改变) 抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治疗,肺栓塞,高危人群(栓子来源)：下肢静脉
5、曲张DVT、恶性肿瘤、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症 症状学：胸痛(40%)、呼吸困难(90%)、咯血(30%)、晕厥 急性DVT症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉曲张 D-二聚体 血气分析：低氧血症 心电图：SQT，右束支传导阻滞、肺型P波 心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张 肺动脉CTA、双下肢动脉静脉彩超,肺动脉充盈缺损,APE危险分级,肺栓塞抢救策略(欧洲心脏病学学会(ESC)2014指南),一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛 呼吸、循环支持： 溶栓治疗： 1、对于非高危(中高危、中低危、低危)不推荐常规溶栓； 2、窗口：发病或复发2周，症状出现48h内效果最佳； 3、尿激酶：
6、首次剂量4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d,抗凝治疗： 1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素 口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 2、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(一般30005000U)，继之7001000U/h或18U/kg/h维持(需要监测APTT，达1.52.0倍)；克赛1.0mg/kg，每12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到INR达标(2.03.0)2天后再停用肝素 3、一般至少需要3个月 肺动脉血栓摘取术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 下腔静脉滤器,
7、仅用于溶栓失败或有 溶栓绝对禁忌症的高危PE,主动脉夹层,有以下特点应注意主动脉夹层 有高血压病史 疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差 同时出现神经系统、胸、腹多系统表现 矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血压反而升高 四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音 X线胸片纵隔增宽，主动脉增粗,主动脉夹层,分型有DeBakey和Stanford两种： DeBakey分型： 型：夹层的原发破口起源于升主动脉并向远端主动脉弓和降主动脉撕裂和延伸； 型：夹层的原发破口起源于升主动脉，其撕裂和延伸局限于升
8、主动脉内； 型：夹层的原发破口起源于左侧锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端撕裂和延伸，可累及胸、腹主动脉，其中，a为夹层累及近端降主动脉，b夹层累及远端降主动脉和腹主动脉,Stanford分型：是否累及升主动脉 A型：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakey分型型； B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，相当于DeBakey型,主动脉夹层,确 诊 主动脉CTA 磁共振成像(无法行CTA)或心脏彩超,主动脉夹层 抢救策略,一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症 降血压：收缩压维持在100120mmHg 控制心率：6080次/分 腔内治疗：Standford B型-经皮植入主动脉覆膜支架腔内
9、隔绝术(主动脉腔内修复术) 外科手术治疗： 指征：1、形成夹层动脉瘤，最大直径65cm，有夹层分离症状 或破裂征兆； 2、进展期的AD累及重要脏器 3、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流 4、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部 形成动脉且进展,张力性气胸,快速评价与稳定： 症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识 不清、心动过速、血压下降、低氧血症 紧急处理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒针头从患侧锁骨中线第2肋间刺入，气体快速溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔闭式引流 基本检查胸片,食管破裂,病因：刀枪伤及食管、误吞异物破食管、食管镜检查误伤食管、剧烈呕吐 疼痛： 颈段食管-颈
10、部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑 胸段食管胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸 腹段食管-上腹部腹膜炎 液气胸诊断性穿刺 可吸收性造影剂做食道造影 CT扫描,病例解析,男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg ，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.4mv 。 问题：1、胸痛还需要询问什么病史？ 2、初步考虑何种疾病可能性大？主动脉夹层 3、还需要完善哪些检查？主动脉CTA 4、急诊需要做何处理？降血压、心率、止痛、 手术,胸痛
11、小结,胸痛问诊 寻找危险因素 鉴别诊断 排除致死性胸痛 阅读心电图 致死性胸痛紧急处理策略,腹 痛,病例分析,女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。 问题：1、作何鉴别诊断？ 2、考虑何种诊断可能性大？ 3、需要做哪些检查确诊？,急性腹痛鉴别诊断,腹腔脏器病变,腹腔外器官和全身性病变,炎症 穿孔 阻塞或扭转 破裂 血管病变：肠系膜动脉栓塞； 肠系膜静脉血栓形成 脾梗死；肾梗
12、死； 腹主动脉瘤； 主动脉夹层 其他：急性胃扩张 急性胃肠痉挛 痛经,胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎 带状疱疹；急性心包炎 急性心肌梗死；心绞痛 中毒及代谢性疾病：重金属（铅、 铊）中毒 糖尿病酮症酸中毒 血卟啉病 变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜 腹型风湿热 急性溶血性疾病 神经精神系统病变：腹型癫痫 神经功能紊乱,恶性腹痛 鉴别,不典型急性心肌梗死（下壁、右室） 主动脉夹层 脏器破裂休克 腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾）,不典型急性心肌梗死（下壁、右室）,高危人群 疼痛性状 心电图,脏器破裂休克,病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂 诊断性穿刺 休克指数：脉搏/收缩压 0.5-正常 =1-轻度
13、休克(失血20-30%) 12-重度休克(失血50%) 休克紧急处理： 一般处理：平卧位腿部提高30度、吸氧、静脉通路建立； 容量复苏：晶体液、胶体液、输血 抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素,微注泵抢救药,3倍体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺) 举例说明 一个人60kg 那么 3乘以60等于180mg的多巴胺 NS加至50ml。 为什么要这样？ 以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。 以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min 的多巴胺入量.以此类推 多巴胺 2-5ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿 多巴胺 5-10ug/kg/min 是兴奋1受
14、体引起心率血压升高 多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高 怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然,休克复苏与预后评估指标,1、临床指标：神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加； 2、氧输送与氧消耗： 心输出量指数4.5L/min.m2 ；氧输送600ml/min.m2 ；氧消耗170ml/min.m2 3、混合静脉血氧饱和度(SvO2) 70% 4、血乳酸：4mmol/L预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为关键 5、碱缺失：缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有关。轻度-5-2mmol/L；中度-15
15、-5mmol/L；7.3作为终点,休克早期复苏目标指导治疗(EGDT),一经临床诊断6小时内达到液体复苏目标 中心静脉压(CVP) 812mmHg 平均动脉压65mmHg 每小时尿量0.5ml/kg 混合静脉血氧饱和度(SvO2) 或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%,腹腔脏器血管栓塞,有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、房颤） 疼痛剧烈、定位不准确 伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿） 其他排它性诊断 CTA,病例解析,女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神
16、清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。 问题：1、作何鉴别诊断？ 2、考虑何种诊断可能性大？肾梗死 3、需要做哪些检查确诊？腹主动脉CTA,腹痛 小结,九分法 鉴别诊断 注意排除致死性腹痛 心电图、彩超、X线、CT 慎用止痛药,头 痛,病例分析,男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。 问题：1、作何鉴别诊断？ 2、考虑何种诊断可能性大？ 3、需要做哪些检查确诊？,头痛 鉴别诊断,头 痛,血管性头痛,偏头痛或类偏头痛型血管性头痛,非偏头痛型,发热性头痛 高血压性头痛 中毒性头痛 脑血管病性头痛,紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛),头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等)
