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1、腰椎间盘突出症,和田地区人民医院中医科 陈满涛,一.定义,由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。,腰椎间盘的解剖,目前多数研究证明：纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,腰椎生物力学,假如站位时椎间盘压力100% 坐位则为150% 站立前屈为210% 坐位前屈为270% 故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,二.临床表现,常见于2050岁 男女比例46：1 多有弯腰劳动或长期坐位工作史 首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中,临床表现,症状： 1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。 2.神
2、经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。 3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。,体征：,1、腰 椎 侧 突：姿势性代偿畸形； 2、腰部活动受限：前屈最明显； 3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛； 4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。,查体及体征,1、腰 椎 侧 突： 姿势性代偿 畸形；,查体及体征,2、腰部活动受限：前屈最明显； 3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛；,查体及体征,4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。,查体及体征,5.腹压增高试验阳性 6.下肢后伸试验阳性（患
3、者下肢向后活动时诉下肢僵硬不适） 7.林纳氏征阳性（将髋关节和膝关节均置于90度状态，在将膝关节伸直到180度，在此过程中患者下肢后方出现放射性疼痛） 8.足拇趾背屈或跖屈力减弱或消失,腰45间突出为足大趾背屈力减弱或消失。腰5-骶1间突出，则出现趾跖屈力减弱或消失。,腰椎间盘突出压迫所支配神经的表现,三.病因、病理,（一）病因 1、椎间盘退变（主因）： 成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维 弹性（张力） H2O 纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变,病因、病理,腰突
4、症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。 1. 好发部位： 90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（Schmorl） 力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临床主要类型）,病因、病理,单侧型 髓核突出和神经根受压只限 于一侧 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压 中央型 正中突出，出现马尾刺激症状,四.诊断,病史 症状 体征 X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。 脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方
5、法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断,影像学表现（一）,腰椎间盘突出的X线片 提示：脊柱侧弯,影像学表现,腰椎生理弯曲消失 椎间隙变窄,影像学表现（CT）,正常,膨出,MRI：椎间盘退行性变，并向后突出,MRI：巨大中央型突出,MRI：后外方突出压迫神经根,五.鉴别诊断,(一)与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现 2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛 3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X线片可证实。 4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可
6、见异常浓聚。,鉴别诊断,与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实 2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实,鉴别诊断,与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1.梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。 2.盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。,六.治疗,分保守治疗与非保守治疗 保守治疗： 指征：年轻初发病程短 单纯症轻无狭窄 ？只要是腰椎间
7、盘突出症，在患者病情允许的前提下均可先行保守治疗，临床是否可行。,保守治疗,(1)绝对卧床休息。（平板床） (2)持续牵引：减少（轻）间盘压力，增加椎间隙和椎管容量。 (3)针灸理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力。,保守治疗,(4)非甾体镇痛药和肌松剂。（英太青） (5)骶管封闭: 减轻神经根周围炎症、粘连。 (6)围腰保护。 (7)腰背肌锻炼：“自身支具” (8)推拿按摩。,结合我科特色,针灸理疗：急性腰痛的针灸疗法 针灸治疗急性腰扭伤的治疗原则。急性腰扭伤常因腰部肌肉、韧带等软组织损伤而致气血淤阻、经脉不通。故其治疗大法，当疏通经脉，调和气血，平调阴阳。,根据急性腰扭伤患者疼痛之部位，病位
8、当在督脉、足太阳和足少阳经脉。,急性腰痛,方法一：选用穴位：百会穴。 针刺方法：常规皮肤消毒，患者俯伏坐位，待患者有酸胀感后大幅度上下提插，强刺激约1分钟后，嘱患者站起缓缓活动，运动腰部。如果仍然活动不了，5分钟后，再强刺激一次，一般在刺激一次时腰部就有热胀感觉，疼痛消失，功能改善，奏效后留针10分钟，针毕用消毒干棉球压迫穴位片刻，以防出血。每日针刺1次，嘱患者少活动，平卧硬板床休息。,急性腰痛,方法二：腰痛点穴（标准定位：手背，第2.3掌骨和第4.5掌骨之间，腕横纹与第一掌指关节连线中点） 针刺方法：常规皮肤消毒，患者坐位，待患者有酸胀感后大幅度上下提插，强刺激约1分钟后，嘱患者站起缓缓活动
9、，运动腰部。如果仍然活动不了，5分钟后，再强刺激一次，一般在刺激一次时腰部就有热胀感觉，疼痛消失，功能改善，奏效后留针5-10分钟，针毕用消毒干棉球压迫穴位片刻，以防出血。每日针刺1次，嘱患者少活动，平卧硬板床休息。,急性腰痛,方法三：选用穴位：肾俞、环跳、承山、后溪、人中、腰痛。 针刺方法：常规皮肤消毒，患者应仰卧位。除人中外，均取两侧，用泻法，留针15分钟，其间运针4次。肾俞针后加灸。针毕用消毒干棉球压迫穴位片刻，以防出血。每日一次。,急性腰痛,方法四：选用穴位：闪电穴(尾骨尖旁开6寸，再直下1寸处取穴，环跳穴旁开约1寸处)，左右各一穴）、阿是穴。 患者直立，面向床，靠在床边双手支撑于床上
10、，上身前屈，双腿直立，术者站在身后。 针刺方法：选好穴后局部常规消毒，3寸毫针直刺1至2寸深行针，强烈提插捻转，有针感向上向下扩散，较好直达腰部或足跟部，强度以患者能耐受为度。得气后不留针，起针后，令患者活动腰部，频率由慢到快，幅度由小到大，使腰部肌肉逐渐放松。当时见效，明显感到轻松。如果还有腰部疼痛，可找腰部阿是穴针之，不留针。针后嘱患者避免固定体位长时间坐或站立。,针灸治疗的常用穴位,1.三焦俞：第一腰椎棘突下，旁开1.5寸。 2.肾俞：第二腰椎棘突下，旁开1.5寸。 3.气海俞：第三腰椎棘突下，旁开1.5寸。 4.大肠俞：第四腰椎棘突下，旁开1.5寸。 5.关元俞：第五腰椎棘突下，旁开1
11、.5寸。 6.八髎：第一、二、三、四骶后孔中（分别称为上髎、次髎、中髎、下髎）。 7.秩边：第四骶椎下，旁开3寸。 8.委中：腘窝横纹中央。 9.承山：腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端。 10.阳陵泉：腓骨小头前下方凹陷中。 11.腰阳关：第四腰椎棘突下。 12.命门：第二腰椎棘突下。 13.阿是穴：腰部压痛点。,选穴及配穴（一）,选穴及配穴原则，辨阴阳虚实的基础上，结合八脉交会穴，四总穴以及所属经络的井、荥、输、经、合来选穴。 以腰肌劳损为主： 取方：肾俞、大肠俞、委中、阳陵泉。 上腰痛加命门；下腰痛加腰阳关。中等刺激用平补平泻手法，留针20-30分钟，每日一次。,选穴及配穴（二）,以腰椎间盘突出
12、为主： 方一：腰夹脊、阿是穴、命门、肾俞、八髎、阳陵泉、委中、承山等，每次取4-6穴、强刺激后留针20-30分钟，每日一次。 方二：腰夹脊、阿是穴、命门、秩边、承山。先针刺阿是穴，得气后强刺激，使针感向下放射至足底。再提插34次，出针。再刺秩边、承山留针20-30分钟。隔日一次。,选穴及配穴（三）,以腰三横突综合征为主 取穴：腰阳关、阿是穴、委中。中等程序刺激平补平泻，留针20-30分钟，每日一次。,选穴及配穴（四）,以腰椎管狭症为主 取方：命门、肾俞、大肠俞、秩边，缓慢进针；补法为主，刺激较小，留针20分钟，隔日一次。,非保守治疗,椎板切除、椎间盘摘除 经皮椎间盘摘除 椎间盘镜 髓核化学溶解
13、 必要时椎间融合,手术指征： 腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效。 首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。 出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状。 中年病人，病史较长，影响工作或生活者。 病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出。 对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重。椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。,总结,不要因为CT（MRI）报告椎间盘突出（膨出），而认为自己得了椎间盘突出症，只有椎间盘突出并有相应的临床症状，才能诊断椎间盘突出症
14、 不能因为有腰痛而认为自己得了椎间盘突出症，因为腰痛原因复杂,总结,不能认为椎间盘突出越明显其症状就越严重，因为腰间盘突出引起腰腿痛的机制复杂 不能认为椎间盘突出越明显就越需要手术，因为腰间盘脱出的脱出组织可自行吸收,总结,因为椎间盘突出症的患者症状反复，发作期及缓解期交替，所以很难评判哪一种保守治疗疗效最佳（没有经过治疗，患者症状也可能自然缓解）。这也是椎间盘突出症保守治疗方法这么多的原因。,七.预防,由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。 1.长期坐位者： 2.长弯腰劳动者： 3.治疗后病人： 尤应注意工作姿势，腰背肌锻
15、炼，避免腰部损伤,“防治结合，预防为主“的思路,加强腰腿痛的科普宣传 。 纠正不良体位、姿势 。90腰腿痛患者 是由于工作或生活中长期不注意适当体位、姿势或用力不当所致。 注意护腰，减少外伤经常腰部负重的工作者，最好使用防 护用具，加强腰部保护。,纠正患者的就医观念,对于腰椎间盘突出症患者，能重视自我保健，如有腰部扭挫伤或 久坐、久站而出现腰痛、腰酸、腰部脊柱侧弯畸形或有下肢反射痛， 应尽早到医院就诊于骨科医师，如早期能做出准确的诊断，在医师的 指导下进行系统的治疗(或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功 能保护，或住院持续牵弓l等)，对于初发的患者是可以治愈的。因此 对于腰椎闻盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守 治疗效果是肯定的，往往患者难于做到早期诊断及早期治疗。,腰椎问盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项：,首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力 劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物； 坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼， 如做广播操、打太极拳、慢跑等； 常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等， 对巩固疗效有裨益。,谢谢大家,
