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1、吕晓菊教授,四川大学华西医院感染性疾病中心 博士、教授、博导 感染病分会细菌与真菌病学组 委员 中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员 检验分会临床微生物专家委员会 委员 四川省药学会临床药学专委会副主任委员 美国微生物学会(ASM)会员 中国抗生素杂志 编委 中国临床药理学杂志编委 中国感染与化疗杂志编委 中华检验医学杂志编审专家 国家自然科学基金、教育部成果、卫生部重大项目评审专家,抗细菌药物及其合理应用 Antibacterial Agents and Rational Usage,四川大学华西医院感染病中心 吕晓菊,Case 1 16岁 女性 地震伤员 昏迷 肺部感染 用过
2、头孢夫辛 莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？,抗细菌药物的分类,发现苗头化合物,非临床研究,申报临床研究,I期临床试验,II期临床试验,III期临床试验,申请并获得上市许可或生产批文,IV期临床试验 （不良反应监测）,新药的研究开发过程,药物种类 作用机理 抗菌活力 -内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂 糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上 氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂 大环内酯类 同上 快效抑菌剂 四环素类 同上 快效抑菌剂 林可霉素类 同上 抑菌剂 氯霉素类 同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 低-抑，高-杀
3、链阳菌素类（Streptogramins) 同上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂 喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂 环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂,2004年10月9日,抗菌药物临床应用指导原则,2008年4月,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定, 加强抗菌药物临床应用管理 四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,2008年6月,卫生部办公
4、厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知 一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播 (一)加强医务人员的手卫生 (二)严格实施隔离措施 (三)切实遵守无菌技术操作规程 (四)加强医院环境卫生管理 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管,目 标, safety 安全 efficacy 有效 economic 价廉 Convenience 方便,抗菌药物的应用原则,一、 严格掌握抗菌药物的使用指征，及早确立病原诊断 二、未知药敏结果时，根据经验选药，药敏结果出后根据临床治疗效果调整
5、三、新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能不全时的合理用药 四、预防用药仅限于风湿热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎、实验室感染布病、鼠疫、外科手术前预防用药、严重烧伤处理病灶前。,抗菌药物的应用原则,联合用药适应证 (1) 病原未明的严重感染 (2) 单一药不能控制的严重感染和严重混合感染 (3) 需要长期用药易产生耐药者 (4) 减轻药物的毒副作用 抗菌药物的联合应用必需是累加和协同。,经验治疗 + 循证治疗 empirical therapy + evidence-based therapy,感染发生基础 感染发生基础 感染病情程度 感染病情程度 疑诊细菌感染 肯定细菌感染 可能病原菌 已知
6、病原菌 当前耐药状况 分离菌耐药情况,合理使用需确定的问题,1.定性： 是否感染 2.定位： 系统症状 3.定因： 感染病原,临床应用抗菌药物最常见问题,发热 细菌感染 抗生素 不作或不能作 病原学检测,临床经验判定病原菌感染的关键,感染中毒症状 血象（WBC+DC） 系统症状 局部症状 推断可能病原菌 但常有例外 需 微生物室帮忙,认识准确检出病原体的临床重要性, 感染病的确诊依据 合理应用抗菌药物的依据 预警医院感染、预防感染传播 医疗官司的举证要求,合理用药重点,1. 多作培养 2. 了解感染 3. 熟悉药物 4. 关注耐药 5. 关注患者 6. 方法适当 7. 避免违规 8. 特殊感染
7、 9. 综合治疗,A. 病原学检测 诊断的金标准 治疗的指向标,感染病的诊断,原则： 临床诊断 + 病原学诊断 临床资料 流行病学资料 辅助检查 症状 暴露史 实验室-常规 病原 体征 接种史 特检- 影像 活检,四川凉山某县 白日咳 无法检查 临床疑诊：症状+体征 临床诊断：症状+体征+BTR 临床确诊：症状+体征+BTR+细菌,病原学诊断,两主体 三层次 整体水平 蛋白质水平 核酸水平 病原体： 直接涂片 Ag 测定 DNA 病原体分离 RNA 人 体： Skin Test 特异Ab测定 Biopsy,涂片检测,1. 快速诊断 2. 利于及时应用抗菌药物 3. 利于印证培养结果 4. 但无
8、药敏,培养检测,1. 金标准 2. 利于印证涂片结果 3. 有药敏结果 4. 指导合理用药 5. 积累研究资源,早期诊断 疗效判定,抗原测定,荧光抗体 抗原,抗体测定,用途 1. 不适于病毒感染早期诊断 2. 可诊断近期感染 3. 病毒流行病学调查 4. 疫苗效果评价,核酸检测,DNA RNA,A. 重视病原学诊断-管理者,1. 建立临床微生物检验中心实验室 2. 医院给予高度重视 3. 培养专业人才 4. 进行必要的硬件建设 5. 从节约的观点出发进行支持,A. 重视病原学诊断临床,1. 及时采集细菌涂片、培养标本 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 了解菌种特性 5. 酌情目标治疗,A.
9、 重视病原学诊断实验室,1. 及时进行标本涂片、培养 2. 筛查标本是否合格 3. 分级报告 4. 参与临床讨论 5. 进行耐药菌监测,病原菌培养标本采集运送,1. 医学生开设临床微生物课程 2. 临床微生物室人员到临床讲课 3.医院感染管理人员培训护理人员 4.中央运输人员培训,临床确定病原菌感染最主要问题,1.病原分离培养的阳性率不高 2.杂菌污染问题（痰、小便） 3.非典型细菌感染（立克次体、支原体、立克次体）的存在 4. 病毒病的干扰,感染性心内膜炎 血培养,血培养 至少应作三次 三次血培养采血部位分开 成人10-20mL ，儿童 0.5-5mL 阳性结果 两次培养分离到常见细菌 血培
10、养持续阳性 (非常见菌) 间隔12小时的两次血培养阳性 三次或三次以上血培养阳性，第一次与最后一次血标本采血时间间隔1小时以上,感染性心内膜炎-血培养,采血类别 静脉血与动脉血培养结果无或很小差异 培养方式 需氧与厌氧培养应同时进行 培养时间 最近资料表明，由于血培养基的改进，延长血培养时间的方法除适用于极少数微生物(如巴尔通菌)，对其它致病菌无效 培养次数 三次血培养可以使诊断率提高到95%,B. 了解感染部位、特点、经验用药,1. 感染部位 2. 临床特点 3. 前期经验治疗效果 4. 社区感染与医院感染,早产儿至1月 - 10岁 免疫低下 B链 49% 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 E.co
11、li 18% 肺炎链球菌 李斯特菌 李斯特菌 7% 脑膜炎奈瑟菌 G-杆菌 G-菌 10% G+菌 10%,急性细菌性脑膜炎:,急性细菌性脑膜炎:,免疫正常: 早产- 1月 氨苄西林+头孢噻肟 1月-50岁 头孢噻肟或曲松+万古霉素+地米 氯霉素+万古+SMZco +地米 50岁以上 氨苄西林+噻肟或曲松+ 万古+地米 美罗培南+ 万古 +地米 万古+ SMZco +地米 手术或外伤后 万古+他啶或吡肟 美罗培南+ 万古 及时根据病原学结果调整治疗方案,流行性脑脊髓膜炎:,头孢噻肟2g ivgtt q6h + 地米 0.1mg/kg ivgtt q8h ( 2-4d) 或 头孢曲松 2g iv
12、gtt q12h +地米 或青霉素G 4 MU ivgtt q4h +地米 或氨苄西林 2g ivgtt q4h +地米 或莫西沙星 400mg ivgtt qd +地米 或美罗培南 2 g ivgtt q8h +地米 或 氯霉素 1g ivgtt q6h +地米 保护胃粘膜 及时根据病原学结果调整治疗方案,2007年成人CAP 诊治指南 美国感染病/胸科协会,I组： 无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人 II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人 IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素
13、IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素 A组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素,I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子,常见病原 治疗 肺炎链球菌 新一代大环内酯类 肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素 肺炎衣原体（单独或混合） 或多西环素 流感嗜血杆菌 或前3月用过抗菌药物 呼吸道病毒 阿奇或克拉+ AMO 其他病原体 阿奇或克拉+ AM/CLA 军团菌 呼吸 FQNS 结核杆菌 地方性真菌 疗程： 肺链 退热后3d 菌血症 10-14d 非典型 21d,备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原
14、体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率15,IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素,常见病原 治疗 绿脓杆菌 肺炎链球菌(包括DRSP) 军团菌 肠道革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其他 肺炎衣原体、结核杆菌、地方性真菌,备注：(1)需要联合用药；(2)如果B-内酰胺类过敏，用氨曲南氨基糖苷类抗肺炎链球菌氟喹诺酮类替代,静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星） 或 静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）,胆道感染,经验用药 首选 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄、阿莫/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 厄他培南 亚胺培南 美罗培南,热病 2008 P-14,经验用药 次选 三代头孢+甲硝唑 氨曲南+甲硝唑 环丙+甲硝唑 莫西沙星,联合引流或手术干预,需氧菌 肠杆菌科：68% 肠球菌属：14
