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1、颈肩痛的诊疗新思路,传统诊断新认识,颈椎病 颈椎综合征 颈椎骨质增生 斜角肌综合征 肩周炎 网球肘 椎基动脉供血不足,困惑,一、什么才是正确诊断？,症状,病史,影像,体征,？,二、传统非手术疗法无法改变组织的结构，比如突出、增生，但也能取得一定的疗效，但有时灵有时不灵，为什么？,困惑,三、手术成功，但有时仍然无效或反复发作，为什么？如何正确选择手术适应症？,解决问题的关键是思路，思路决定出路！,国外研究进展,肌筋膜疼痛与机能障碍激痛点手册。 由美国学者DSVID G.SIMONS和JANET G.TRAVELL编著。,主要观点： 1、病理生理学特点：是骨骼肌纤维内功能障碍的运动终板。 2、激痛
2、点的特征：是局限在可触摸紧绷肌带的结节内的点状压痛，压迫此压痛点可引发患者可识别的、似曾相识的疼痛。而针刺激痛点会引发局部抽搐反应。,宣蛰人的宣蛰人软组织外科学,什么是软组织外科学？,是西医骨科和中医伤科发展到一定阶段时，其部分内容相结合的产物，它不仅仅是一种治疗方法，而是一种医学上的全新认识，是一个新的理论体系！,软组织外科学的发展进程,宣蛰人从19542008年的54年间，潜心研究人体头颈肩背臂腰骶臀腿软组织疼痛，通过超大量的临床研究（软组织松解手术6700多例、银质针治疗6000多例、压痛点推拿40000例），在软组织损害性疼痛的发病机制、病理学、征象学（旧称脊柱相关疾病、经络传导）、诊
3、断与鉴别诊断学、治疗学、预防医学等方面取得了举世卓越的成就，最终形成和创立了宣蛰人软组织外科学。1974年成立上海市腰背痛协作组，1983年扩建为中华软组织疼痛研究会。后并入疼痛学分会软组织疼痛学组。,椎管内外软组织无菌性炎症致痛学说,椎管内外软组织损害性病变引起头、颈、背、肩、臂、腰、 骶、臀、腿的发病机制，与由于硬 膜外和神经根鞘膜外脂肪 急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性无菌性炎症病变的化 学性刺激，作用于鞘膜外神经末梢有密切关系。 重新解释单纯腰椎间盘突出物的渐增的慢性机械性压迫刺激 神经根可能产生的四种不同临床现象： 1、无征象 2、有麻无痛 3、有痛无麻 4、既痛又麻,慢性软组织疼
4、痛的发病机制,急性损伤后遗,发病机制,慢性劳损,未知因素,椎管外软组织损害的发病机制,原发因素：急性损伤后遗（局部） 慢性劳损形成（局部） -软组织骨骼 未知因素（全身） 附着处产生菌性炎症 刺激 神经末梢 -疼痛-早期继发因素：反射性（保护性）肌痉挛-炎性粘连、炎性纤维组织增生-代谢及营养障碍、动态平衡失调-传导征象-软组织相关征象-晚期继发因素：肌挛缩的初期（轻度的组织变性和挛缩及轻度的血管和神经压迫现象）-肌挛缩的后期（重度组织变性和挛缩及重度血管和神经压迫现象）,椎管外软组织损害疼痛的病理 发展过程,一、对应补偿调节和系列补偿调节：肌痉挛破坏了身体的动 力性平衡，机体为了重建平衡而进行
5、调节。一组肌肉的痉 挛，必然引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以达到补偿 原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。 二、规律性的压痛点及传导痛和传导征象： 三、痛则不松、不松则痛，因痛增痉、因痉增痛,诊断学上的突破,一、通过椎管内和椎管外的软组织松解手术，认识了先天性骨骼畸形、后天性骨骼畸形、退变性骨质增生等均非疼痛的原发因素。重新认识了“腰椎间盘突出症”和“颈椎病”的传统诊断标准。无论是头颈肩臂或腰骶臀腿痛，均应按解剖分型，分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种诊断标准。 二、创用腰脊柱“三种试验”检查（即脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈加压试验和胫神经弹拨试验）和颈脊柱“六种活动（即前屈、后伸
6、、左右侧屈和左右旋转）结合压痛点强刺激推拿”检查，同时辅以现代影像学（椎管造影、CT扫描、核磁成像MRI等检查， 显著地提高诊断正确率。,治疗学上的重大突破-去痛致松、以松治痛,一、系统的软组织松解术 软组织松解术的治疗原理主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋膜或松解椎管内硬膜外或神经根鞘膜外脂肪结缔组织等无菌性病变的软组织，完全阻断了化学性刺激对神经末梢的传递，以达到无痛。基于该原理，进行了以下非手术疗法的探索。,二、压痛点强刺激推拿疗法：对椎管外早期初发的软组织损害性疼痛有显著的治痛效果。对中期的患者只有改善作用，但可作为疗效预示性诊断，为进一步治疗提供依据。,三、密集型压痛点银质针针刺疗法 “
7、点与面相结合”可以改变严重变性挛缩的损害性软组织的病理变化。,最新诊疗思路,定位、定性、定量-精确诊断、全面评估,精确诊断与全面评估,传导线路,功能评测,压痛点检查,精确诊断 全面评估,最新诊疗思路-诊疗原则,多角度，多层面评估，阳性重叠率越高，准确性就越高。 诊断上能精确不模糊，能简单不复杂；治疗上精确打击与全面出击相结合。 个性化治疗方案与精准的康复训练相结合，确保远期疗效。,最新诊疗思路-定位,分清椎管内外，判断原发继发。 方法 ： 1、病史、症状、影像、“脊柱三个试验“-分清椎 管内外。 2、传导线路评估、压痛点检查、动态评估-综 合评估，相互验证，精确问责。 举例：肩前疼痛,最新诊疗
8、思路-定性,组织炎症程度（炎症反应、过度炎症反应）-综合疼痛 的性质（锐痛、钝痛、酸痛、持续痛、间歇痛、体位痛等） 特点（夜间痛、白日痛）压痛点敏感度（不敏感、轻度敏 感、 中度敏 感、高度敏感）。 组织变性程度（粘连、纤维组织增生、纤维组织变性和挛 缩 ）-病史长短、关节受限程度、组织变性状况（通过触 诊、肌肉主被动功能测试）,最新诊疗思路-定量,主要指损害部位的范围。主要通过症状提示、关 节肌肉功能测试、压痛点检查以及治疗时的反馈 随时做出动态评估，从而正确制定全面、有效的治疗方案。,颈肩部传导线路,局部检查,1、肩部及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定,局部检查,2、双上
9、肢外展高伸试验：要求健侧与患侧同时进行，除了有对比性外，还可避免单臂外展高伸试验时会因脊柱侧弯产生代偿性高伸的错觉。,局部检查,3、观察体态及颈脊柱形态，前凸弧度有无变化？有无侧凸？有无头前伸、圆肩、高低肩等。,局部检查,4、颈脊柱六种活动功能测定：被动性颈脊柱过度前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转。如果上述六种检查中无颅脑、颈项或臂手等征象加重，说明椎间孔内既无椎动脉受累的供血紊乱，也无颈神经根受累的功能障碍存在，基本上可以排除“椎动脉型或神经根型颈椎病”。,局部检查,5、主动运动测试：单平面运动测试、多平面运动测试。举例：颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转六项功能即为单平面测试，颈后伸+侧屈、颈
10、前屈+旋转、颈旋转+ 前屈即为多平面测试。,6、抗阻功能测试： 肌肉损伤后缩短，除可出现牵拉痛外，还可出现抗阻测试阳性（包括肌肉过分离心收缩而变长而无力，测试时出现肌耐力下降）。如：屈腕内旋伸肘试验和伸腕背伸抗阻试验。,压痛点检查,压痛点的概念,原发性压痛点 继发生压痛点,枕项部压痛点检查（13个）,枕外隆凸压痛点（项韧带附着处，外缘有一斜方肌上端的腱性组织附着）枕骨上项线和项平面压痛点（上项线的内三分之一段，系斜方肌筋面附着处，深层为头半棘肌，附着于上项线和下项线之间的项平面上，上项线外二分之一段直到颞骨乳突附着和系胸锁乳突肌上端，其下方为头夹肌，其深层是头最长肌）颞骨乳突压痛点下颌支和颧弓
11、压痛点颈椎棘突压痛点 项伸肌群和项筋膜压痛点颈椎板压痛点颈椎后关节突压 痛点（切记颈6胸2后关节）颈椎横突间 压痛点胸骨颈切迹压痛点胸锁乳突肌 下端压痛点胸大肌锁骨前方压痛点第一肋骨上缘里面（前 斜角肌下端压痛点）。,背部压痛点（5个）,胸椎棘突（侧方）压痛点背伸肌群和背筋膜压痛点胸椎板压痛点胸椎后关节压痛点（切记颈6胸2后关节）胸椎横突尖压痛点。,肩胛压痛点检查（10个）,肩胛骨上角压痛点肩胛骨脊柱缘压痛点（菱形肌）冈上肌肩胛骨压痛点斜方肌肩胛冈-肩峰-锁骨压痛点冈下肌肩胛骨压痛点小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点三角肌锁骨-肩峰-肩胛冈压痛点肱三头肌长头肩胛下唇压痛点肩胛骨喙突压痛点。,上臂压痛点
12、检查（13个）,冈上肌肱骨压痛点冈下肌肱骨压痛点和小园肌肱骨压痛点肱三头肌外侧头肱骨压痛点肩胛下肌肱骨压痛点大圆肌肱骨压痛点和背阔肌肱骨压痛点胸大肌肱骨压痛点三角肌肱骨压痛点肱骨内上髁压痛点和尺神经沟压痛点肱骨外上髁压痛点和肱骨远端桡屈侧肘关节囊压痛点。,压痛点推拿,压痛点推拿的治痛原理,单纯的机械性按压的强刺激-病变处的神经未梢及其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织-间接松解作用和神经未梢的破坏作用-消除该处的椎管处软组织损害的早期病理变化并阻断疼痛的传导-去痛致松，改善血循环，促进新陈代谢，改善局部营养状况-以松治痛。,压痛点推拿的临床疗效,压痛点强刺激推拿对软组织损害绝大多数轻
13、症或中症病例有比较满 意的治疗作用。对急性初发的重症病例（软组织病变仅属无菌性炎症反 应或炎性粘连）更为有效，往往一次推拿可使症状霍然消失，其中有些 病例观察20年左右还未曾复发过。但也有不少病例疗效不够理想，治疗 后常后遗或多或少的残余症状，且容易经常突发。还有少数病例疗效不 显，可以说连暂时性疗效都没有。为什么会出现这些差别?按照我们的认 识，这与软组织损害的诊断、治疗方法、发病部位的情况以及病变程有 密切关系。,压痛点推拿疗效预示性测定,将压痛点推拿法用作椎管外软组织损害的预示性疗 效测定，是宣蛰 人先生的临床经验总结。如果通过压痛点推拿能使软组织局限痛和相 应的功能紊乱或失调的临床表现
14、即刻消失或显著改善（就是取得“即 时疗效”），那么可以肯定这种临床表现主要由于椎管外软组织损害 而来，并且往往可以通过椎管外软组织松解手术，或“以针代刀”的密 集型银质针疗法，或“以手代针”的压痛点强刺激推拿法彻底治愈。如 果压痛点推拿无效（连即时效果也没有），那么这类疼痛可能就不是 银质针疗法和软组织松解手术的适应证，而应考虑其他病变。,压痛点推拿的注意事项,久病体弱、年老体差者尽量卧位推拿，手法宜轻。因患软组织损 害者多伴有血小板减少，经强刺激推拿后也常易形成出血，而皮肤可 见较大瘀斑，需要提前与病人沟通。一个痛点强推半分钟后经验证有 效后再依次对下个压痛点推拿，直至推完所有压痛点病人自觉
15、症状减 轻为止。 同一痛点上两次推拿的间隔时间为3-4天。因为强刺激推拿后压痛 点上的软组织受到或多或少的损伤，需2-3天方能复原。一般慢性轻 症病例，经3-4次推拿后，痛点可消退。 为女性患者作特殊部位如大腿根部推拿时应有女护士或家属陪伴。 操作时要从容并作简要说明。,掌握压痛点推拿的关键,正确认识并掌握头、颈、背、肩、臂、腰骶、臀、腿的检查方法和诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，以及由此引起的局限痛、传导痛或并发的传导征象。 正确掌握强刺激推拿的操作技巧：在病变部位选准压痛点后，在其上作持续性滑动按压。由轻而重，间歇放松。,手法操作的要领,指型正确：在按压中拇指指端是唯一的诊疗接触部位，不要 指腹着力。 关节锁定：在压痛点上作滑动按压时，只能利用肩关节的活 动起作用，指、腕、肘均应一起制动。 垂直用力：滑动的方向一般与肌纤维走向垂直。 由轻而重：手法力度一定要由轻而重，先行持续按压引出高 度疼痛后不 动和压力不变，半分钟后再行滑动 按压主。滑动时不要在表皮摩擦，要带动皮下组 织一起动。 间歇放松：在小幅度高频率的滑动按压中，拇指尖端要有间 歇性的放松，使局部的软组织恢复血循，以免组 织损伤。 忍受为度：手法力度由轻到重，以患者忍受为度。,禁忌症,严重心脑血管病、肾功衰竭者不用。 月经期、妊娠或贫血者慎用或不用。 血小板严重减少或有出
