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1、冠心病的诊断与治疗,首都医科大学附属安贞医院 李艳芳,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）： 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史 心绞痛发作
2、、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史 早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁） 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层,稳定性心绞痛,即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。,心绞痛的诱发因素及缓解方式,诱发因素 用力 情绪激动 寒冷 饱餐,缓解方式 休息 舌下含服硝酸甘油,临床表现,典型症状 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼 感、窒息
3、感、沉重感，胸闷、气短 持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不 超过10-20分钟,临床表现,不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部,临床表现,体征 无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音,劳力型心绞痛分级标准（加拿大）,级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动 或运动时发作 级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒 冷中行走或情绪波动后 级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走 时 级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动， 但休息时无发作,X综合征的特点 （微血管心绞痛）,定义 患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显
4、示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄 应用受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善,无症状性心肌缺血,12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移0.1mV； 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。,冠心病的辅助检查,实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图（12导联） 动态心电图 心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影,-乳糜微粒 -VLDL -IDL -LDL -HDL,冠心病的辅助检查,转向上级医院开展的检查 心电图运动负荷试验 适应症： 怀疑血管痉挛性心绞痛 无症状性心肌
5、缺血 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素,冠心病的辅助检查,禁忌症： 完全性左束支传导阻滞 心力衰竭 不稳定性心绞痛 静息心电图ST段下移1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛,冠心病的辅助检查,2. 核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息； 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵
6、，不易普及,冠心病的辅助检查,3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查 4. 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的适应症 （1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性心律失常 （5）PCI或C
7、ABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者 （7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 （6）无法解释的心力衰竭,一、冠心病危险因素的控制,1. 控制高血压 目标：140/90mmHg 老年患者收缩压150mmHg 糖尿病或肾病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg 动态血压 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变 初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂,2. 控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式
8、 目标：达到降低胆固醇膳食标准 措施： 饱和脂肪总热量的7% 胆固醇200mg/天 减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平 衡，保持健康体重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶； 二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两； 三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）； 四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。 “四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、 低糖和高纤维素；,降脂治疗,根据血脂成分
9、进行针对性治疗 胆固醇升高为主 主要选择他汀类 甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,*冠心病等危症： 周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中， 腹主动脉瘤 * 10年风险： 按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险 *极高危患者： 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 多个危险因素（例如：糖尿病） 严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟） 代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脉综合征,常用降脂药物,他汀类： 洛伐他汀： 4080mg/晚 辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚 普伐他汀：美百乐镇，普拉固，
10、4080mg/晚 氟伐他汀：来适可，4080mg /晚 阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚 瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚 血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类： 吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日 苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚 烟酸及其衍生物： 烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目标： 糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.
11、48.0；尚可10.0 措施： 控制饮食 药物治疗 积极治疗其它危险因子,4.戒烟,目标： 完全戒烟，并避免再次吸烟 措施： 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟,5. 控制体重,目标： 体重指数24 腰围：男85，女80 措施： 评估体重和腰围 对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为） 鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,6. 运动,目标： 每天30分钟，每周至少5天 措施： 病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力. 心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动,7. 心理社会因
12、素,对冠心病患者: 筛查抑郁和焦虑 尤其近期发生过心血管事件者 对抑郁和焦虑者: 由经过培训的医务人员提供心理 和行为干预 中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点,5个数字 0（戒烟） 30（每天锻炼30分钟） 5（总胆固醇水平5 mmol/L） 140（收缩压140 mmHg） 90(舒张压90 mmHg),二. 冠心病的药物治疗,1.抗凝/抗血小板药物,血栓素A2(TXA2)抑制剂: 拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/天 推荐剂量100 mg/1次/天，怀疑ACS时300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2 抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收
13、缩,1.抗凝/抗血小板药物,氯吡格雷：波立维 用法：300600mg/日，维持量75mg/日 ADP + 信号转导 血小板受体 适应症： 1.不能耐受阿斯匹林 2.急性冠脉综合征 3.介入治疗术后,1.抗凝/抗血小板药物,噻氯匹定：抵克力得 用法：250500mg/次/日 因副作用多，已很少使用。,2. 溶栓药物,1、尿激酶 2、链激酶 3、rt-PA 4、瑞替普酶,3. 抗心绞痛药物,（1）受体阻滞剂 作用机制： 减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量 适应症： 心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型
14、心绞痛，急性心肌梗死 可有效降低心血管事件的发生率和死亡率,（1）受体阻滞剂 比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性 1受体阻滞剂，2.520mg/日，分12次口服 卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性1、2受体和1受体阻断剂，6.2550mg/日，分23次服用 美托洛尔：脂溶性、选择性1受体阻滞剂， 25200 mg/日，分23次服用；静脉5 mg/次，间隔 5min后可再给12次 阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性1受体阻滞剂，25100mg/日，分12次口服 治疗目标：用药后心率降至5060次/分,受体阻滞剂的禁忌症,心率0.24s 严重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循环灌注不良,相对禁
15、忌症： 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病,（2）硝酸酯类,作用机制： 扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量 扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降 扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供,Imdur,-,0007,-,5,冠脉痉挛,钙拮抗剂,冠脉狭窄,受体阻滞剂,硝,酸,酯,硝酸酯适用于所有类型心绞痛,硝酸酯禁忌症,绝对禁忌证：该类药物过敏,相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病,严重主动脉瓣狭窄,低血压,(,收缩压,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制剂,24,小时内,硝酸甘油,四种给药途径 1
16、.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，疗效持续1.57分 2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分 3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释 放12h 4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100g/min，每510min 增加510g，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有 效治疗剂量，持续滴注2448h。 注意：耐药性的产生和预防,二硝酸异山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，疗效持续60分以上 2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日 3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min， 剂量范围27mg/h,
