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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,神经内二科 黄瑛,内容,概念 病因与发病机制 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点 常见护理诊断及护理措施 健康指导,一、概念,慢性阻塞性肺疾病 是一种具有气流受阻特征的可以预防和治疗的疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，特可引起肺外的不良反应。 COPD居全球死亡的第四位。在我国局死亡原因的第三位，局农村死因的首位。,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。 慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，不一定伴有气流受限。并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊为慢性支气管炎。
2、肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。 如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。 支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,二、病因与发病机制,吸烟 为重要的发病机制，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损害气道上皮细胞，致纤毛运动障碍和巨噬细胞
3、吞噬功能下降，促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道净化能力下降。还可以使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹性纤维，诱发肺气肿形成。,职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长，均可导致COPD的发生。 空气污染 大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体及微小颗粒物可损伤气道粘膜上皮，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，并为细菌感染创造条件。 感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。,蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋
4、白酶有抑制功能，其中1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，导致肺气肿。吸入有害气体、有害物质导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。,氧化应激 COPD病人的氧化应激增加。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。氧化应激还可以破坏细胞外基质、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促进炎症反应。,炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症时COPD的特征性改变，中兴粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一
5、个重要环节。 其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。,三、临床表现,1、症状 起病缓慢，病程较长，反复急性发作。 主要症状： 慢性咳嗽 常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有排痰，随病程发展，咳嗽可终身不愈。 咳痰 清晨排痰较多，一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 气短或呼吸困难 早期在劳累时出现，逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，时COPD的标志性症状。 喘息和胸闷 重度病人或急性加重时可出现喘息。 其他 晚期病人有体重下降，食欲减退等。,2、体征,早期可无异常，随疾病的发展出现以下体征：视诊有桶状胸，呼
6、吸变浅、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,3、COPD的严重程度分级,4、COPD病程分期,COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为： 急性加重期：是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，可伴发热等症状。 稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。,5、COPD并发症,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病等,四、实验室及其他检查,1、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严
7、重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标 第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（ FEV1/FVC ）为评价气流受限的敏感指标 吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC 70%及FEV1 80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。,肺总量（TLC）功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。 一氧化碳弥散量（DLCO）及其与肺泡通气量（VA）比值下降，对诊断有参考价值。,2、影像学检查 COPD早期胸片可无变化，以后可逐渐出现肺纹理增粗、紊乱等非特
8、异性改变，也可出现肺气肿改变。即胸廓前后径增大， 肋间隙增宽，肋骨平行，膈 低平，两肺透亮度增加，心 影狭长，呈垂位心。肺血管 纹理减少或有肺大泡征象。 X线检查对COPD诊断特异 性不高，主要作为确定肺部 并发症及其他肺疾病鉴别之 用。CT检查能够更准确的判 断肺气肿,3、动脉血气分析 早期无异常，随病情进展 可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。 4、其他 血液检查：判断有无感染。（白细胞增高） 痰液检查：查出病原菌，指导抗生素使用。 （常见病原菌为肺炎链球菌）,五、诊断要点,主要根据存在吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气
9、流受限是COPD诊断的必要条件。吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC 70%及FEV1 80%预计值者可确定为不完全可逆的气流受限。有少数病人无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，除外其他疾病后，亦可诊断COPD。,六、治疗要点,（一）稳定期治疗 主要目的是减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。 1、教育与管理 劝导吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 2、支气管舒张药 短期按需应用以缓解症状，长期规律应用以减轻症状。 （1）2肾上腺素受体激
10、动剂：如沙美特罗，每天仅需吸入两次。,（2）抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，每次24喷，每天34次。 （3）茶碱类：茶碱缓（控）释片0.2g，每12h 1次；氨茶碱0.1g，每天3次。 3、祛痰药 对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索30mg，每天3次。 4、糖皮质激素 目前认为FEV150%预计值并有并发症或反复加重的COPD病人可规律性吸入糖皮质激素治疗，有助于减少急性发作频率，提高生活质量。,5、长期家庭氧疗 长期氧疗可以对伴有慢性呼吸衰竭的COPD病人的血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态产生有益影响，从而提高生存率。适用于级重度COPD病人，具体指征：PaO215h/d。,目的是
11、使病人在海平面水平，静息状态下，达到PaO2 60mmHg和（或）SaO2升至90%。 6、夜间无创机械通气 部分严重夜间低氧血症的COPD病人能够获益于夜间无创机械通气，目前常用方法包括：经鼻持续气道正压、经鼻间歇正压通气和经鼻/面罩双水平气道正压通气。,（二）急性加重期治疗 首先确定导致急性加重期的原因，最常见的是细菌或病毒感染，使气道炎症和气流受限加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 （1）支气管舒张药 同稳定期，有严重喘息症状者可通过小型雾化器给予较大剂量雾化吸入治疗。,（2）低流量吸氧 发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧。鼻导管给氧时，
12、吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度=21+4*氧流量。一般吸入氧浓度为25%29%，避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳麻醉现象，加重呼吸衰竭。 （3）控制感染 根据病原菌种类及药物敏感情况，给予内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗。,（4）糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期病人可口服泼尼松龙3040mg/d；或静脉给予甲泼尼龙4080mg/d。连续57天。 （5）祛痰剂 溴已新816mg，每天3次；或盐酸氨溴索30mg，每天3次。,七、常见护理诊断及护理措施,1、气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 （1
13、）休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。,（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。 （3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量12L/min，应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标：病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,（4）用药指导：遵医
14、嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应 （5）呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸。然而胸式呼吸的效能低于腹式呼吸，病人容易疲劳，因此，护士应指导病人进行缩唇呼吸、膈式呼吸或腹式呼吸、吸气阻力器的使用等呼吸训练，以加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。,2、清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 （1）保持呼吸道通畅：湿化气道：痰多粘稠、难以咳出的病人需要多饮水，以达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天进行雾化吸入。有效咳痰：如晨起时咳嗽，排除夜间积聚在肺内的痰液，就寝前咳嗽有
15、利于病人的睡眠。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳痰的,有效性咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。 （2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。止咳药：喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等祛痰药：溴已新偶见恶心、转氨酶增高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。,（3）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。 3、焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。 （1）去除产生
16、焦虑的原因：COPD病人因长期患病、社会活动减少、经济收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态，部分病人因此不愿意配合治疗，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因。,帮助病人树立信心：护士应针对病人及其家属对疾病的认知和态度以及由此引起的心理、性格、生活方式等方面的改变，与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。 （3）指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等自己喜欢的娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑。,4、活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。,八、健康指导,1、疾病预防指导 戒烟是预防COPD的重要措施，应对吸烟者采取多种宣教措施劝导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的监测，及早发现慢性气流阻塞，及时采取措施。,2、疾
