第八版妇产科配套课件-异常分娩-胎位异常_2

《第八版妇产科配套课件-异常分娩-胎位异常_2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第八版妇产科配套课件-异常分娩-胎位异常_2（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,第十六章 异常分娩 abnormal labor,2,第三节 胎位异常 Abnormal Fetal Position,胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产,3,第三节 胎位异常,一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，胎头枕骨持续不能转向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistent occiput posterior position）或持续性枕

2、横位（persistent occiput transverse position）。发病率5%左右。,4,第三节 胎位异常,原因,1.骨盆异常 常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态，而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外，扁平骨盆前后径短小，均小骨盆各径线均小，胎头俯屈不良，旋转困难，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。,5,第三节 胎位异常,2. 胎头俯屈不良 持续性枕后（横）位胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5cm）增加1.8cm的枕额径（11.3cm）通

3、过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前（侧）方，胎头枕部转至后（侧）方，形成持续性枕后（横）位。,6,第三节 胎位异常,3. 子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。 4. 其他 前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎儿发育异常等均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后（横）位。,7,第三节 胎位异常,诊断,1. 临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易紧贴子宫

4、下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后（横）位常致活跃晚期及第二产程延长。若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降，应想到是持续性枕后位。,8,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。,9,第三节 胎位异常,3. 肛门或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，诊断

5、为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。 4. B型超声检查 根据胎头眼眶及枕部位置，能准确探清胎头位置。,10,第三节 胎位异常,分娩机制,在无头盆不称的情况下，多数枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90135成为枕前位。在分娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩机制也不一样。,11,第三节 胎位异常,对母儿影响,1. 对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞，若未及时处理常导致第二产程延长，甚至滞产。 2. 对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。

6、,12,第三节 胎位异常,3. 对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。,13,第三节 胎位异常,处理,若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。,14,第三节 胎位异常,1. 第一产程 （1）潜伏期 应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫素。,15,第三节 胎位异常,（2）活跃期,宫口开大34cm产程停滞，可行人工破膜，增强宫缩，推动胎头内旋转。 产力欠佳，静脉滴注缩宫素。

7、 宫口开大1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道分娩。 出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时，也应剖宫产术。,16,第三节 胎位异常,2. 第二产程 进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。 当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎头转向前方，自然分娩或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。 转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。 胎头位置较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。,17,第三节 胎位异常,3. 第三产程 因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软产道裂伤者

8、，应及时修补，并给予抗生素预防感染。,18,第三节 胎位异常,二、胎头高直位 胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为高直位（sincipital presentation）。包括：高直前位 胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位（图16-14）；高直后位 胎头枕骨向后靠近骶岬者称，又称枕骶位（图16-15）。约占分娩总数的1.08%，报道为0.06%1.6%。,19,第三节 胎位异常,图16-14 胎头高直前位（枕耻位）,图16-15胎头高直后位（枕骶位）,病因,胎头高直位的病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 1. 头盆不称 胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨

9、盆入口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆，特别是当胎头过大、过小及长圆形胎头时易发生胎头高直位。,20,第三节 胎位异常,3. 胎膜早破 胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宫缩时胎头矢状缝易固定于骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。,21,第三节 胎位异常,胎背易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。,2. 腹壁松弛及腹直肌分离,诊 断,1. 临床表现 由于临产后胎头未俯屈，入盆困难，活跃期早期宫口扩张延缓或停滞；一旦胎头入盆后，产程进展顺利；若胎头不能衔接，表现活跃期停滞。高直后位时，胎头不能进入骨盆入口，胎头不下降，先露部高浮，活跃期早期延缓和停滞，即使宫口开全，由于胎头高浮也

10、易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。,22,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。,23,第三节 胎位异常,3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，高直前位时后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，反之为胎头高直后位。 4. B型超声检查 高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前（后）位时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。,24,第三节 胎位异常,分娩机制,胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余地，宫缩

11、时，由于杠杆的作用，使胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降，双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎头不需内旋转或仅转45，以正枕前位或枕前位经阴道分娩。高直后位临产后，胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近，较长的胎头矢状缝，置于较短的骨盆入口前口径上，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180，故以枕前位娩出的可能性极小。,25,第三节 胎位异常,处理,高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予阴道试产机会。加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。若试产失败再

12、行剖宫产术结束分娩。高直后位一经确诊，应行剖宫产术。,26,第三节 胎位异常,三、前不均倾位 枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆，称为前不均倾位（anterior asynelitism）。发生率为0.50%0.81%。 【诊断】 1. 临床表现 胎头后顶骨不能入盆，使胎头下降停滞，产程延长。前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压，产妇过早出现尿潴留。,第三节 胎位异常,2. 腹部检查 临产早期，耻骨联合上方可扪及胎头顶部。随前顶骨入盆胎头折叠于胎肩之后，使在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头衔接入盆的假象。 3. 阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移靠近骶岬侧，后顶骨的大部分尚在骶岬之上，

13、盆腔后半部空虚；同时，前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压常出现水肿，尿道亦因受压而不易插入导尿管。,28,第三节 胎位异常,分娩机制,前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨无法越过骶岬而入盆，需行剖宫产术。,29,第三节 胎位异常,图1616胎头前不均倾位入盆,处理,临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度，尽量避免胎头以前不均倾位衔接。一旦确诊为前不均倾位，除个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大给予短时间试产外，均应尽快行剖宫产术。,30,第三节 胎位异常,四、面先露 胎头以颜面为先露称为面先露（face presentation），多于临

14、产后发现。常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示点，有6种胎位，颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后，以颏左前及颏右后位较多见。我国15所医院统计发病率为0.82.7，国外为1.72.0。,31,第三节 胎位异常,病因,1. 骨盆狭窄 2. 头盆不称 3. 腹壁松弛,32,第三节 胎位异常,4. 脐带过短或脐带绕颈 5. 畸形,诊断,1. 临床表现 潜伏期延长、活跃期延长或停滞，胎头迟迟不能入盆。 2. 腹部检查 因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏后位时，在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突是面先露的特征，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。颏前位

15、时，胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。,33,第三节 胎位异常,3. 肛门及阴道检查 触不到圆而硬的颅骨，可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。 4. B型超声检查 根据胎头枕部及眼眶位置，可以明确面先露并确定胎位。,34,第三节 胎位异常,分娩机制,很少发生在骨盆入口上方，通常是额先露在胎头下降过程中胎头进一步仰伸而形成面先露。分娩机制包括：仰伸、下降、内旋转及外旋转。 颏右前位时，胎头以前囟颏径，衔接于骨盆入口左斜径上，下降至中骨盆平面。胎头极度仰伸，颏部为最低点，向左前方转45，使颏

16、部达耻骨弓下，形成颏前位。当先露部达盆底，颏部抵住耻骨弓，胎头逐渐俯屈，使口、鼻、眼、额、顶、枕相继自会阴前缘娩出，经复位及外旋转，使胎肩及胎体相继娩出,35,第三节 胎位异常,图16-17,颏后位时，若能向前内旋转135，可以颏前位娩出；若内旋转受阻，成为持续性颏后位，足月活胎不能经阴道自然娩出。 颏横位时，多数可向前转90为颏前位娩出，而持续性颏横位不能自然娩出。,36,第三节 胎位异常,图16-17面先露的分娩机制,对母儿影响,1. 对产妇的影响 颏前位时，常引起宫缩乏力，致使产程延长；容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。 2. 对胎儿及新生儿的影响 胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，影响吸吮，严重时可发生会厌水肿影响吞咽及呼吸。,37,第三节 胎位异常,处理,面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查。 颏前位时，若无头盆不称，产力良