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1、消化道出血,兰州大学第一医院急诊科,消化道出血,概述： 消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症 之一，常因出血量大，病情严重而危及生命 分类： （部位） 以屈式韧带为界：其上-上消化道出血 其下-下消化道出血,上消化道出血,一、定义：是指屈式韧带以上的消化道出血 出血部位,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道,吻合术胃空肠,空肠,急性上消化道大出血,急性上消化道大出血是临床常见急症 客观指标： 在单位时间内失血量超过 1000 毫升 或循环血量丢失 20% 以上 2. 常伴有急性周围循环衰竭（休克状态） 3. 临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）,二、【病因】,上消化道疾病 全身性疾病,消化性溃疡
2、急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,最常见的病因：,少见的病因：,血管结构异常 血液病 应激因素,上消化道出血的病因,食管疾病,胃 十二指肠疾病,门静脉高压致静脉曲张破裂胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,1. 病因分类：,食管疾病,出血病因： 食管炎（反流性） 食管溃疡 食管癌 食管损伤（压力、化学、器械） 食管、胃底静脉曲张破裂,胃、十二指肠疾病,出血病因： 溃疡（胃、十二指肠） 炎症 黏膜损伤 肿瘤 寄生虫 其他（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）,胆道出血,病因：胆道疾病 结石（胆管、胆囊） 蛔虫 肝脏疾病 肿瘤 脓肿 血管瘤破入胆道 胰腺疾病 胰腺炎（脓肿破入十二指肠）
3、 胰腺癌（累及十二指肠） 纵隔病变 纵隔肿瘤 纵隔脓肿,全身性疾病,病因： 血管性疾病 （过敏性紫癜） 血液病 （再障,血小板减少性紫癜.DIC ） 应激性损伤 （药物.乙醇.烧伤致胃粘膜溃疡） 急性传染病 （流行性出血热，钩端螺旋体病） 尿毒症 结缔组织病（ SLE ）,【临床表现】,特征性表现：上消化道出血表现（呕血、黑便） 全身表现（周围循环状态） 出血形式： 呕血 呕血 + 黑便 黑便 隐性出血 其他表现：贫血 发热 氮质血症,【临床表现】,特征性表现： 呕血与黑粪 呕血/黑便 +呕血/黑便/隐性出血,出血病因 出血部位,出血量 出血速度,影 响 因 素,【临床表现】,失血性周围循环衰
4、竭 主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗 眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感 特点：循环衰竭与失血量的多少有关,【临床表现】,客观表现： 皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀 呼吸急促、心率加快、血压下降 脉压差小、尿量减少、无尿 发热（低、中等度）,【临床表现】,急性贫血（失血性）失血性 影响因素：失血量多少 出血前有无贫血基础、 失血3-4 H出现,出血48-72H后液体平衡 白细胞升高（反应性） WBC 计数增高 (1020109/L） 2-5 小时出现 2472 小时恢复正常 网织红细胞增高 24 小时出现.持续升高,【临床表现】,发热： 特征： 多为低热 3-5天
5、降至正常 常在休克状态下出现 机制： 体温调节中枢障碍,【临床表现】,肠源性氮质血症 机制：是指大量出血后血液中蛋白代谢产物被吸收 而引起血中尿素氮浓度崭时增高 特征： 24-48 小时上升至高峰（17.9mmol/L) 活动出血肾功能衰竭）,上消化道出血的诊断,1. 诊断依据： 临床症状: 呕血.黑粪 失血性周围循环衰竭：全身表现 出血证据（实验室）： 大便隐血试验：强阳性 HB 浓度.RBC 计数下降 WBC 计数、网织C增高,上消化道出血的诊断,2. 诊断步骤： 确定出血来源 消化道？ 出血程度的判断 出血病因的诊断 出血部位的确定,3.确定出血来源,排除消化道以外的出血因素： 1.）排
6、除呼吸道-咯血与呕血的鉴别 2.）排除口鼻咽喉部-局部检查病史询问 3.）食物因素 （动物血、含铁蔬菜） 4.）药物因素：（铁剂.铋剂等药物） 5.） 仅有血便与下消化道出血鉴别 应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）,4.出血严重程度的估计,粪便潜血出现（ 阳性）消化道出血 5 lOml 黑粪.出血在 50100ml 呕血.胃内储积血量在 25030Oml 出血量400m l 不引起全身周围循环衰竭 出血量400m l - 500 m l 引起全身症状 1000 m l引起周围循环衰竭,5.出血严重程度的估计,注意： 出血积存于胃肠道 呕血中混有胃内容物 黑粪中混有粪便,出血严重程度的判断指标,血压
7、 mmHg 脉率 次/分 HB g/L 周围循环状 轻度 15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿压差 重度 30% 120 120 次/分 或 加快 10 次/分，,上消化道出血的病因诊断,四大要素： 临床症状 体征（周围循环状态） 既往病史 器械检查,出血部位的判断,1.器械检查 胃镜检查 X 线检查 选择性动脉造影 逆行胰胆管造影 放射性核素 99 锝标记红细胞扫描,上消化道出血的病因诊断,1.胃镜检查,直观 出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部的定位） 出血定性（难以确定病因时直视下活检明确） 出血现状（活动性、范围、非活动性）
8、 意义： 出血病因、部位的诊断极为重要 是目前出血病因诊断的首选方法,急症胃镜检查,紧急胃镜检查：出血后 24-48 小时内 提高出血病因诊断的准确 定位、定性的诊断率达 90% 以上 优势： 减少漏诊 少见出血原因（血管异常活动性出血） 发现多种和多个病灶. 可观察病变形态和范围 判断是否活动性出血和预测再出血 直视下进行内镜止血治疗 直视下活检后可得到病理诊断,急症胃镜检查,注意： 急诊内镜前先纠正休克.补充血容量纠正休克 呕血者先查胃管抽吸胃内积血（影响观察） 有血凝块者，需在检查前用冰盐水灌洗 操作手法应轻柔、迅速,2.选择性动脉造影,适应症： 1 . 胃镜检查无异常发现.仍有活动性出
9、血 2. 持续大量出血状态.胃镜检查无法安全进行 3. 因积血多影响视野、无法判断出血灶 4. 胃镜检查禁忌症 5. 选择性动脉造影明确出血部位.可动脉插管注入 药物（脑垂体后叶素）进行介入治疗 止血,3.X 线检查,X 线钡餐检查将 为胃镜检查所代替 检查时机： 1. 适用于有胃镜检查禁忌症 2. 不愿进行胃镜检查者 3. 胃镜检查后出血原因未明 4. 可疑病变在十二指肠降段以下 5. 检查应在出血停止后（再出血.积血.血块影响）,上消化道出血病因诊断,4逆行胰胆管造影：（ ERCP ） 对胆道、胰腺出血的诊断有帮助 5. 经皮穿刺门静脉造影： 显示门静脉高压所致胃食管静脉曲张 造影后进行栓
10、塞治疗 6. B 型超声检查： 有助胰胆道出血的诊断和鉴别,上消化道出血的治疗,治疗原则：,及早纠正失血 防治继续出血 病因治疗,急救措施 积极补充血容量 止血措施 内科（药物.内镜） 手术介入,治疗方法：,上消化道出血的治疗,（一） 一般急救措,卧床（体位） 氧气 禁食,心电监护（ P.BP.R ） 尿量.神志 动态观察（呕血.黑便） 复查 HB.RBC.BUN,上消化道出血的治疗,（二）积极补充血容量 1. 立即配血（.血型鉴定.交叉配合） 2. 尽快建立静脉通道（切开） 3. 补液.先输平衡液或葡萄糖（易快）后输全血 血浆代用品（低右.林格.706 代血浆） 4. 另开通道予止血治疗,上
11、消化道出血的治疗,紧急输血指征： 突发晕厥（改变体位） 血压下降 (收缩压 120 次/分） 失血性休克 HB 低于 70 g/L 或血细胞比积 25%,如何判断活动性出血,1. 反复呕血, 黑粪次数： 增多粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进; 2. 周围循环衰竭表现： 经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时 好转而又恶化; 3. HB 浓度.RBC 计数： 继续下降, 4. 网织红细胞： 持续增高; 5. 血尿素氮： 持续或再次增高,止血措施,方法：药物治疗 局部治疗 内镜治疗 介入治疗 手术治疗 分述：食管静脉曲张所致大出血的止血治疗 非食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,食管静脉曲张所致大出血的止血
12、治疗,（一）药物止血 1. 血管加压素（脑垂体后叶素） 推荐疗法: 小剂量持续静脉点滴 持续滴入浓度0.2u/ 0.4u/ 0.2u/ M 作用机制：内脏小动脉收缩，减少门 V 血流和 压力 不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,2. 生长抑素： 机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉） 用法：思他宁 （14 肽天然生长抑素） 奥曲肽（8 肽生长抑素） 异同点： 半衰期短，终断5分钟需重新注射首剂,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（二）局部治疗 三腔二囊管压迫止血 目的：短期止血，赢得手术时机 方法：插入胃腔.胃囊注气-牵拉-食管注气-牵引
13、指征：食管静脉曲张所致大出血 注意事项：压迫时间-糜烂出血 插管-反流.滑脱-窒息,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（三）内镜治疗 是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内 常用硬化剂油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠.无水酒精 套扎疗法： 是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉 目的：紧急止血 防止早期再出血 并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄 （术后护理。 熟练操作）,非食管静脉曲张大出血的止血治疗,（一）药物治疗 1. 抑酸药物 种类： H2 组织胺受体拮抗剂 质子泵抑制剂（PPI） 机制： PH6胃蛋白酶才能失去活性. 血小板聚集.凝血功能发挥 凝血块在PH5的胃液中会迅速被消化 失去凝血作用 适应症：消化
14、性溃疡.胃黏膜病变,非食管静脉曲张大出血的止血治疗,常用种类 H2组织胺受体阻滞剂 质子泵抑制剂 西米替定(cimetidine) 奥美拉唑(omeprazole) 雷尼替定 潘妥拉唑 法莫替定 兰索拉唑 尼扎替定 雷贝拉唑,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,（二）局部治疗 是通过不同的给药途径.是药物出血局部止血 给药途径： 常用种类 胃管内注入. 去甲肾上腺素 内镜下喷洒 凝血酶 口服 云南白药 适应症：PU.AGMD 孟式液（硷式硫酸亚铁）,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,1. 去甲肾上腺素 机制:使胃肠黏膜出血的小动脉收缩减少胃酸分泌 剂量：8mg+NS100ml 途径：分次口服
15、或注入胃管 方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重复3-4次.无效停用,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,2. 凝血酶 机制: 使胃肠黏膜小动脉出血凝固 剂量：2000u + NS 100ml 途径：分次口服或注入胃管 方法：每隔 2h - 4h 灌注一次 首次2000u 3000u. 以后3-4h重复 出血停止.潜血阴转停药.食管出血可用本法.,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,（三）内镜治疗 1. 内镜下高频电凝. 经内镜采用高频电凝发生器.高频电极 热活检钳在直视下电凝止血. 2. . 内镜下激光止血 采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固 血管闭塞.血栓形成出血停止 常用氩激光.钇铝石榴石激光光凝止血,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,四、 介入治疗 常用选择性肠系膜动脉造影,进行血管栓塞治疗,确定出血,目的,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,介入治疗适应症： 严重的上消化道大量出血 2. 内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗 3. 三腔二囊管压迫治疗效差，又不能耐受手术,手术治疗,掌握手术指征： 出血量大、短期内即出现休克 既往有多次出血史、近期内又反复出血 持续大量出血，在6-8小时输血600-800毫升 血压脉搏仍不稳定或停止输液症状又恶化,手术治疗,年龄超过50 岁伴动脉硬化治疗24 小时不止 大出血伴梗阻.穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症 年龄超过50
