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1、肠外营养支持的合理应用,卫生部北京医院普外科 韦 军 民,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展 麻醉技术的进步,重症监护 器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,营养支持,内容,营养不良的发生率及后果 规范化的围手术期肠外营养支持,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory proble
2、ms 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人 41.6% 中国大城市医院调查 10-12% （20052007年 15098例）,McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,住院病人营养不良发生率 Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND
3、;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,69% Adequate Nutritional State,21% Moderately Malnourished,10% Severely Malnourished,Detsky et al. JPEN 1987,营养
4、不良的后果 Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养不良及其后果（外科）,体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升,营养不良与并发症增加（外科),营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 足部截肢 无营养不良病人，86%伤口正常愈合 营养不良病人，只
5、有20%正常愈合,Dickhaut SC et al. Surg Am 1984 Buzby et al. Am J Surg 1980 Hickman et al. JPEN 1980 Klidjian et al. JPEN 1982,累积死亡率,住院月数,Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with pe
6、rmission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,% 死亡率,术前营养不足的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,营养不良风险 住院费用,每个病人花费 (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al. JPEN 1988,住院时间,营养不良增加住院时间和花费,重度 轻度 正常,营养状态,天数,Robinson et al. JPEN 1987,规 范 化 的 肠 外 营 养 支 持,The ”
7、Kabi family”,On TPN since 1986,肠外营养支持的发展概况,1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1 理论,肠外营养支持的发展概况,1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。 19671968年，美国费城医学院附属医院的Stanley dudrick W
8、ilmore,Hanrry vars与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。,肠外营养支持的发展概况,70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服营养 Oral food 静脉营养 PN Dudrick Wilmore Var & Rhoads. Surg F
9、orum. 1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore),营养与临床结局当前证据得到的结论,重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率； 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）。,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical p
10、atients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for fut
11、ure research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,Indications: Parenteral Nutrition,Non-functional gastrointestinal tract Inability to use the gastrointestinal tract intestinal obstruction peritonitis intractable vomiting severe diarrhea high-output enterocutaneous fistula short bowel syndrome se
12、vere malabsorption. Need for bowel rest,Palliative use in terminal patients is controversial.,ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA,围手术期PN推荐意见（自CSPEN）,1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）； 2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；,推荐意见,3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致
13、连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。 4. 中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持； （A） 5. 术后PN支持：(1) 术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）,推荐意见,6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）； 7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；,推荐意见,8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯
14、的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）； 9. 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。,肠外营养支持的要点（根据指南而来）,1. 营养风险评估 3 的患者给予肠外营养； 2. “全合一”是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注； 3. 采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供3050的热量为宜； 4. PICC是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,重症病人营养支持的要点,严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持
15、 危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症,接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln ；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln 对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂 危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸,重症病人营养支持要点,肠外营养支持治疗的禁忌症,胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。 不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。 严重的心血管功能障
16、碍或代谢紊乱需要控制的患者。,Nutritional Requirements,Carbohydrates Stable patient: 50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories),肠外营养成分的组成,脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。 渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。,脂肪乳剂,长链脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉
