地尔硫卓-高血压急症（买苏木教授）

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1、1,高血压急症及治疗,新疆医科大学第一附属医院CCU科 买苏木,2,高血压急症,与血压急速升高有关的一些术语：高血压脑病、高血压危象、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压、高血压急症等 不是独立的疾病，只是一种临床征象或综合征，用于描述血压升高的危急程度并指导治疗 美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会（JNC）将其分为高血压急症、高血压次急症,3,中国高血压防治指南,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症(Hypertensive emergencies)： 血压严重升高（BP180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌

2、梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害,4,病史 高血压治疗内容 靶器官损害程度 临床实验室检查 血液：常规、血糖、BUN、 SCR、CPK、电解质 尿：蛋白、潜血、比重、尿量 其他： 肾素、儿茶酚胺、醛固酮 ECG、UCG、CT 体检所见; 意识状态 血压 心率 眼底 心肺 血管杂音 神经系统 腹部（有无肿瘤） 体液量推定,高血压急症的诊断,5,病 情,紧急度,高血压急症降压开始的紧急度,6,降压治疗的关注点,急性期 血压

3、水平 降压的步距 组织灌注水平 慢性期 降压效果 额外的脏器保护作用,7,资料来源：JNC-VI,高血压急症的治疗原则,目标:降低血压: 初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。,目的:保护靶器官: 为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平,方法:治疗药物: 原则: 降压迅速， 作用短暂， 静脉给药,8,必须进行紧急降压处理的疾病 急救emergency（需要1小时内降压处理）,高血压脑病 颅内出血（脑内出血，蛛网膜下腔出血） 急性左心功能不全（伴有肺水肿） 主动脉夹层动脉瘤 伴有妊高征的重度高血压 颅脑损伤 大

4、面积烧伤 不稳定性心绞痛及心肌梗塞,9,必须进行紧急降压处理的疾病 急症urgency（需要24小时内降压处理）,急症高血压 恶性高血压 围手术期高血压,10,高血压急症处理原则,主动脉夹层： 紧急度1030min（ 平均20min内） 目标血压120mmHg 减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt），和外周动脉压 口服用药可在静脉用药612h开始,11,高血压急症处理原则,缺血性脑卒中 缺血性脑卒中早期：35天不积极降压，除非血压很高(如180/105 mm Hg) ，应停用降压药。否则积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重 缺血性脑卒中溶栓治疗对血压的要求是： 既往有高

5、血压的患者，维持血压在160-180/100-105 mmHg水平 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100 mmHg； JNC ：迅速降压的风险和益处尚不清楚，在病人情况稳定前或好转前， BP控制在中间水平160/100mmHg 降压治疗要平稳，血压不易降得太快，要使24小时内血压的“波峰”和“波谷”接近,Ref：中国高血压指南,12,高血压急症处理原则,出血性脑卒中： 降压对脑循环的利弊仍不明确 降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极 大面积脑出血的患者，应小心降压，使SBP200mmHg，DBP120mmHg 高血压患者可使平均动脉压保持在100

6、-130mmHg,Ref：中国高血压指南,13,高血压急症的理想药物,不影响肾小球滤过率以及肾血流量； 很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时； 很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫枉过正”)； 极少需要持续BP 监测以及频繁的滴定； 无急性耐药性； 方便易用； 安全无毒性代谢产物； 低成本（包括药物和监护的总成本）； 可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂； 极小的交感神经激活作用,14,高血压急症静脉注射药物,静脉注射地尔硫卓的临床应用指南,静脉地尔硫卓注射剂对高血压急症的降压作用国外早有报告，被认为是

7、治疗高血压急症安全有效的药物。 其作用机理为地尔硫卓直接扩张血管，使周围血管阻力下降，从而降低持续增高的血压，而心搏出量和正常心率一般无变化。血压下降的同时，不但不降低反而增加肾脏血流量。,16,地尔硫卓治疗高血压危象的 临床研究,研究背景,钙拮抗剂如心痛定、维拉帕米、地尔硫卓口服剂型已广泛用于降压治疗，前两者已广泛用于高血压急症的治疗。 静脉应用地尔硫卓，临床上已广泛用于心绞痛的治疗，但用于高血压危象的经验较少。 研究目的：评价静脉单次静注以及连续静脉点滴地尔硫卓（日本田边公司提供）治疗高血压急症的临床效果。,18,对象和方法,高 血 压 急 症 患 者,多 中 心 开 放 研 究,A 静脉

8、点滴5g/kg/min， 随着血压降低程度逐渐将滴速调节至 40g/kg/min病人脱离危险后改用口 服药物治疗,B 3-5分钟内单纯静脉注射 地尔硫卓10mg,静脉注射30分钟。,舒张压120mmHg，眼底检查KW为IV级 或III级。,疗 效 评 价,连续静脉点滴对收缩压、舒张压及心率 在不同时间段的影响结果,收缩压、舒张压及心率 在治疗前与静脉点滴后的变化,单次静脉推注地尔硫卓10mg后 对血压和心率的影响,静脉点滴及推注地尔硫卓对 高血压急症的治疗效果,给药剂量及方法,在本次研究中使用的剂量是：静脉点滴5-40 g/kg/min 单次静脉推注在3-5分钟之内推注10mg 静脉推注起效较

9、快，但静脉点滴效果更好。,副作用,本研究中，出现1例阵发性房室结阻滞。 随着地尔硫卓血药浓度的增加，可以延长房室结传导时间，这主要由于药物蓄积所致。 异丙肾上腺素可以纠正由地尔硫卓引起的房室传导阻滞，但试验中的病例在停药后即可恢复正常。,静注联合静滴地尔硫卓治疗高血压,中国人民解放军二七二医院急诊急救中心 檀战山 刘军生 苏兆堂 崔立波 耿晓军 魏燕 Chin J Crit Care Med, Vol 23,2003,Suppl,样本入选标准,有高血压病史 血压突然升高达收缩压200mmhg和/或舒张压120mmhg 有头痛，头晕，心悸，胸闷，恶心，呕吐或神志改变 排除心功能不全和病窦综合症,

10、27,研究方法,25 例 急 诊 患 者,地尔硫卓10mg 溶解在生理盐水,2-4h滴完,心电图动态 心电图监测 观察用药前 和用药后5 、10 、 20、30 、60、 120min 的心率和血压变化。,3-5 Min 内 静 脉 推 注,余40mg溶于生 理盐水或5% 葡萄糖液250ml静滴,疗效判定,显效：舒张压下降 10mmhg，且降至正常范围90mmhg，或收缩压下降20mmhg。 有效：舒张压下降10mmhg，且降至正常范围90mmhg，或舒张压下降在10-19 mmHg，或收缩压下降 30mmHg。 无效：血压下降未达上述标准。 显效+有效作为总有效率。,研究结果-血压的变化,研

11、究结果-心率的变化,研究结论 1,盐酸地尔硫卓抗高血压作用确切，副作用少且不增加钠的潴留，不引起反射性心动过速。 对高血压患者给予迅速规律的降低血压非常重要，尽管静脉推注双氢克噻，静滴硝普钠，舌下含服心痛定，口服开博通都有显著的降压效果，但对血压降低的幅度以及用量都是很难预见和掌握的。,研究结论 2,高血压急症患者应用盐酸地尔硫卓注射剂能有效控制血压，无明显副作用，同时静脉推注加静滴可以从小剂量开始，依据病人个体差异和降压反映随时调整剂量，可获持久而稳定的降压效果，出现心律失常的副作用极小，是值得推荐的给药方法。,33,地尔硫卓（合贝爽注射剂）在 高血压急症中的用量,34,大剂量药物使用指征,

12、大剂量药物的应用对象为高血压急症患者，515g/kg/min持续静点。紧急状态下必须迅速降压时应用1020mg泵控或静推，在监测下快速达到目标血压。,35,小剂量药物使用指征,术中异常高血压的处理：如插管，落刀或拔管时血压升高，此时应用5mg或10mg单次静注。控制心率也使用同样的方法：5mg或10mg单次静注。,36,脑血管意外高血压急症时的药物用量,蛛网膜下腔出血，脑内出血等高血压急症的处理，药物用量原则上为515g/kg/min，还有一些病例需要适当减量。 通常认为脑卒中发作后当时的高血压是因颅内高压引起的反射性高血压，因此随着病程的推移，血压多能自然的缓慢回落。此外，应用甘露醇等药物有

13、效治疗颅内高压后，血压也会随之自然下降。,37,地尔硫卓在蛛网膜下腔出血和 脑内出血治疗中的优势,1. 温和、稳定并持续降压，不会引起血压过低。 2. 由脑血管扩张引起颅内高压，颅内再出血的风险较低（具有解痉药的某些性质）。 3. 抑制血中儿茶酚胺水平的上升，使急性期疾病向正常方向转归。 4. 蛛网膜下腔出血，脑内出血急性期罕见心动过缓及传导阻滞等副反应（急性期儿茶酚胺水平上升）。 5. 心动过速患者控制血压下降的同时有可能控制心率，防止心肌梗塞等并发症的发生。,38,抗高血压药物-地尔硫卓,地尔硫卓降压过程中 不影响靶器官血流,高血压急症给药治疗目标是迅速降低血压，同时在降压过程中应保持脏器

14、血流不致减少。 持续静脉点滴地尔硫卓，剂量从5-40 g/kg/min，在6小时内从高血压水平降至正常水平，同时不影响主要生命脏器血流。 静脉点滴地尔硫卓在治疗高血压急症中非常有效。,40,抗高血压药物-地尔硫卓,41,副作用（安全性验证）,左图是缺血性心脏病患者组，其中高血压患者11例，用药前血压为175.927.7/100.25.6mmHg，正常血压患者10例。 图中显示：正常血压患者血压没有变化，仅高血压患者血压得到有效降低。,用药前,用药后,50,100,150,200,正常血压患者,单位： mmhg,高血压患者,缺血性心脏病患者,42,副作用,左图是慢性脑血管疾病患者组，其中高血压患者12例，用药前血压为158.54.4/912.3mmHg，正常血压患者8例。 图中显示了与缺血性心脏病患者组完全一致的结果。,用药前,用药后,50,100,150,200,正常血压患者,单位： mmHg,高血压患者,慢性脑血管病患者,43,注射用合贝爽的优势,地尔硫卓降低血压的同时： 心搏出量和正常心率一般无变化 不但不降低反而增加肾脏血流量 不影响其他主要生命脏器血流 优异的降低外周血管阻力作用 外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的决定因素 地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物,44,谢谢！,