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1、,儿科学,PEDIATRICS,新生儿窒息,asphyxia of newborn 南方医院新生儿科 阳勇,重 点,新生儿窒息的病理生理 新生儿窒息的新法复苏,新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的 重要原因之一。 发生率（国内）：7%10%,定 义,本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均 可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在 产程开始后。（产前20%，产时70%，产后10%）,病 因,窒息的病因,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,妊娠期高血压疾病,孕母因
2、素,多胎妊娠,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢,呼吸改变,肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀 病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 喘息样呼吸 呼吸停止
3、,肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素 低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠 低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流,血液生化和代谢改变,临床表现 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息 多脏器受损症状,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,宫内窒息,新生儿窒息,Apgar评分系统,皮肤颜色 （appearance） 心率 （pulse） 对刺激反应（g
4、rimace） 肌张力 （activity） 呼吸 （respiration）,Apgar评分法,生后1分钟、5分钟和10分钟评分 1分钟03分为窒息；47分密切注意窒息可能；810分为正常。 1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分还可反映窒息复苏效果及预后判断 胎龄小的早产儿、孕母应用镇静剂等因素影响 ，评分可较实际低。,Apgar评估的意义,单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中
5、毒，pH7.0 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 出生早期有多脏器功能不全的依据,中枢神经系统 ,缺氧缺血性脑病 颅内出血,呼吸系统 ,羊水或胎粪吸入综合征 肺出血 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,泌尿系统 ,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱 ,低氧、高碳酸血症 代谢性酸中毒 低血糖、高血糖 低钙、低钠血症,心血管系统 ,持续性肺动脉高压 缺氧缺血性心肌病,血液系统,DIC 血小板减少,消化系统,应激性溃疡 坏死性小肠结肠炎 黄疸加重、持续时间延长,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 清理呼吸道
6、B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 遵循 ,循环往复，至完成复苏,复苏步骤和程序,最初评估 初步复苏步骤 气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,初步复苏步骤,复苏时正确和不正确的头位,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出 羊水清或羊水污染但新生儿有活力
7、 可不进行气管内吸引 有活力的定义： 呼吸规则、肌张力好及心率100次分,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,流程A完成后评价呼吸、心率、肤色,呼吸恢复、心率100次/分，肤色红润：支持护理 若 无呼吸； 或 心率100次/分 进入流程B,流程B：正压通气,复苏面罩正压通气充氧 如时间长，应插胃管减压减轻胃扩张 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色 呼吸恢复、心率100、肤色转红：监护、观察,正压通气操作,压力：开始几次3040cmH2O或更高（相当于按复苏囊34cm），渐降至20cmH2o左右，以胸廓正常起伏，两侧呼吸音适度且对称为度 频率；4060次/min
8、氧浓度：仍推荐100%，空气也有效，无氧源时可用之 正压通气30秒评价呼吸、心率、肤色，呼吸恢复、心率100，肤色转红，监护观察,需改插管通气的指征,需气管内清吸胎粪 复苏囊面罩正压通气30秒无改善 需胸外按压时 需气管内给药时 需长时间正压通气 特殊情况：膈疝、超低体重儿,绝大多数患儿只需A、B两步 若正压通气30秒心率60次/分进入流程C,流程C：胸外心脏按压,方法：拇指法（首选）、食中指法 部位：胸骨下1/3处，乳头线下方 频率：90次/分 深度：胸廓前后径的1/3 同时继续正压通气，的按3:1比例进行 如开始即无呼吸、心率，B、C二步同行,External Chest Compress
9、ion,Technique of chest compression-Note the position of the thumbs on the midsternum, just below the nipples,胸外按压30秒评价心率,心率60次/分，停止按压，继续正压通气至呼吸恢复、心率100、肤色转红后监护、观察 心率60次/分，进入流程D,流程D：用药,罕有需要 进入流程D的指征（1条） 经正压通气30秒和胸外按压加正压通气30秒后心率仍60次/分,肾上腺素 扩容剂 碳酸氢钠 未提多巴胺 纳酪酮另列为吗啡类被动药物中毒用药,扩容剂,生理盐水、乳酸林格氏液、血浆 适应征： 给氧后仍苍
10、白 脉转微弱，心率快或慢 低血压、低灌注 复苏反应不佳 不用白蛋白，因易造成心肌损害,推荐制剂: 生理盐水 推荐剂量：10ml/kg 推荐给药途径：脐静脉 推荐方法：将估算量抽入大注射器 推荐注入速度：510min,扩容后再次评价低血容量表现,血压升高 脉搏增强 苍白程度好转 如低血容量继续存在 重复使用扩容剂 可能有代谢性酸中毒时用S.B,用药后心率60次/分，继续正压通气至呼吸恢复、心率100次/分、肤色转红后监护、观察 用药后心率60次/分，重新检查以下步骤是否适当：通气、 胸外按压、 气管内插管、 肾上腺素应用 考虑是否有以下情况： 气胸、 膈疝、 先天性心脏病,新生儿窒息复苏某些新进
11、展,碳酸氢钠 的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。,新生儿窒息复苏某些新进展,空气还是氧气复苏：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏。在大多数情况下，高氧浓度不见得有益。然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的（http:/www.who.int/reproductive-health/publcations/MSM_98 _1/MSM_98_1_chapter2en.html,如用药后心率为0，考虑停止复苏 （在我国前尚需结合具体情况）,用得最多的措施,用得最少的措施,擦干、保暖
12、、清理呼吸道、刺激,氧 气,正压通气 气管插管,心脏按压,药物,快速评估,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,复苏后的处理,密切观察生命体征，及时转运至NICU 并发症的处理：脑水肿、抽搐、低血压 疑有感染者，用抗生素预防 防止在灌注损伤 神经康复,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫 内窒息,重度窒息,复苏不及 时,方法不当,+,预后差!,预防窒息 围产期保健，及时处理高位妊娠 加强胎儿监护，避免宫内缺氧 推广新法复苏（ABCDE） 产房内配备完善的复苏设备 每次分娩均有掌握程序复苏技术的人在场,情景模拟,产房电话请求新生儿科医生协助接生及新生儿复苏，你接到电话，应该马上询问、了解什么？ 你需要做什么准备？,情景模拟,患儿足月阴道娩出，产前胎心减慢至60次/分，持续5分钟，羊水粪染，全身皮肤苍白，无自主呼吸，心率约40次/分，四肢松软。 该患儿Apgar评分？ 采取什么复苏措施？其中最紧急、关键的措施是什么？,
