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1、儿童支气管哮喘诊治进展,Died in Vienna because there is no effective treatment for asthma,1770-1827（57岁）,贝多芬,1953-1995（42岁） Died in Thailand due to acute asthma exacerbation,邓丽君,中国哮喘患者死亡率在全球最高！,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,Asthma Prevalence and Mortality,Source: Masoli M et al. Allergy 2004,流行病学,Prevalen
2、ce Death rates (per 10,0000 ）population) China 0.5-3.3% 36.7 worldwide 0.1-32% 1.3,上海 1990：1.79% 2000：4.52% 2013: 7%,欧洲及北美 10% 亚洲 5%,哮喘的负担,哮喘是世界上最常见的慢性病之一 许多国家的发病率在增加，尤其是儿童 是缺课和缺勤的重要原因 哮喘症状严重程度的增加使处于死亡危险的人数也增加,哮喘的定义,一种呼吸道的慢性炎症疾病 许多细胞和细胞组分参与 慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短 广泛的、不同程度的、通常可逆的气流受限,IgE,ICAM-
3、1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-
4、,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP
5、-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,
6、LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF
7、,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LA
8、BA 介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞 嗜酸粒细胞是主要的效应细胞 Th1/Th2细胞因子失衡,哮喘发病机制,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素 使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素 使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,导致哮喘发作的因素,变应原 空气污染物 呼吸道感染 运动和通气过度 气候改变 二氧化硫 食物添加剂、药物,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素 遗传易感性 特应性 气道高反应性 性别 种族/裔属,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污
9、染,呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其： 活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性,胸闷 呼吸时产生 哮鸣音,尤其： 间歇性或多变 用力后出现 夜间发作,?,提示哮喘的核心症状,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,哮喘病理生理学,支气管高反应性 平滑肌增生/ 体积增大 炎症介质释放增多,炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基膜增厚 血管新生,平滑肌 功能障碍,气
10、道 炎症,气道重塑,哮喘病理生理学,Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002,气道炎症,平滑肌 功能障碍,气道 重塑,沙美特罗 LABA,氟替卡松 ICS,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,炎症细胞浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,哮喘加重,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,气道炎症：分布广泛易变，经常是可逆的气流受限！,炎症,气道重塑,呼气,容积,吸气,气流,呼气,容积,吸气,气流,其他因素,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Re
11、port. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,管腔,上皮,上皮下胶原沉积,Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.,轻度哮喘时的上皮下胶原沉积,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.,管腔,上皮下胶原,平滑肌,哮喘时的平滑肌肥大,上皮受损,P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998,基底膜增厚,平滑肌增生,哮喘的气道重塑：不完全可
12、逆的改变,Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重 (n=6),中度 (n=14),轻度 (n=14),健康者 (n=8),p0.01,p0.003,#,# p0.001, 健康者对哮喘病人,即使轻度哮喘也会发生气道重塑,上皮下层厚度 (m),上皮下层厚度 (m),哮喘的诊断,病史、症状特点 体格检查 肺功能测量 测量变态反应状态以确定危险因素,婴幼儿哮喘诊断标准,1.年龄3次 2.发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长 3.具有特应性体质,如湿疹、过敏性鼻炎等
13、 4.父母有哮喘病史 5.除外其他引起喘息的疾病 符合1,2,5条即可诊断哮喘 如喘息发作2次,并具备2,5条-可疑哮喘,儿童哮喘的诊断标准,1.年龄3岁,喘息呈反复发作者 2.发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长 3.支气管扩张剂有明显疗效 4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病 5.支气管舒张试验阳性,咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma)诊断标准,1.咳嗽持续或反复发作1月,常在夜间和清晨发作,运动后加重 2.无感染征象,抗生素治疗无效 3.有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮肤实验阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.除外其他原因引起
14、的慢性咳嗽,哮喘控制的分级,*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当 任1周内有1次发作此周定义为未控制 5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低.,小儿哮喘试验室检查,外周血嗜酸性粒细胞增高 痰液检查 ：,1.嗜酸细胞增多，并有脱颗粒 2.合并感染时，而中性粒细胞比例增高 3.嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）增高,胸部X线检查,肺部X线大多无特殊发现 重症哮喘和婴幼儿哮喘急性发作时，两肺透亮度增加 支气管哮喘的鉴别诊断中,胸部X线检查有较大价值,肺功能检查,对于哮喘的诊断,鉴别诊断,病情的评价和疗效判断均有极大帮助 第一秒用力肺活量(FEV1)测定在哮喘病诊断上具有很重要价值 ，常降低
15、FEV1实测值/预计值(FEV1%pre)用来表示哮喘患者气道闭塞程度 支气管舒张试验：FEV1改善率15%则认为试验阳性 改善率=（吸药后FEV1-吸药前PEV1）/（吸药前FEV1）100%,气道反应性测定支气管激发试验,气道反应性测定,即测定FEV1下降20%时所需激发物的浓度和累积剂量,来判断气道反应性的高低 气道反应增高是诊断支气管哮喘的较为可靠的指标,特异性过敏原诊断,体内试验：皮肤点刺试验，是发现和明确哮喘的诱发病原因和协助诊断最基本、简便、快捷的方法 体外试验：血清特异性IgE测定,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 200
