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1、病 例 分 享,吉林市第二人民医院 消化神经呼吸内科 穆德冬,病例资料,体格检查,实 验 室 检 查,辅 助 检 查,入院诊断,糖尿病诊断标准,症状+随机血糖11.1mmol/L 或FPG7.0mmol/L 或OGTT中 2hPG11.1mmol/L 症状不典型者，需另一天再次证实。,鉴别诊断,1.1型糖尿病：该患中年发病，症状不典型，无酮症倾向，既往应用口服降糖药有效，考虑1型糖尿病可能性不大。必要时可行胰岛素相关抗体检测，以明确诊断。 2.甲状腺功能亢进症：该患空腹、餐后2小时血糖升高想，甲功正常，暂除外甲亢引发血糖异常。故此病可除外。 3.继发性糖尿病：该患无库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬
2、细胞瘤等相关内分泌疾病表现，此次病程中也可除外肝源性、胰源性、应激、药物等疾病，暂除外。 4.其他原因所致的尿糖阳性：该患肾功正常，无胃肠道手术史、非孕龄期妇女，暂可除外。,1型糖尿病,遗传缺陷：人第6对染色体的HLA抗原异常 病毒感染诱发自身免疫性反应 有胰岛B细胞自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65)；胰岛细胞抗体（ICA）；损伤人体胰岛分泌胰岛素B细胞。 B细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢。,2型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控
3、制血糖,预后评估,1.老年女性，病情中等。 2.入院后给予糖尿病教育，糖尿病饮食，适当增加体育锻炼，胰岛素替代联合口服降糖药，有望缓解病情进展。 3.老年女性，积极控制血糖有望1-2周病情好转。血糖控制不佳，可引发急慢性并发症。,急性并发症包括 酮症酸中毒 高渗高血糖综合症 乳酸性酸中毒。 慢性并发症：,糖尿病并发症,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。 方案：“五套马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,治疗原则、目标、方案,药物治疗,糖尿病教育,血糖监测,医学营养治疗,运动疗法
4、,战胜糖尿病的五架马车,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法,饮食疗法(一）, 算出标准体重： 标准体重（kg）=身高（cm）105 计算总热量： 总热量=每公斤体重热量标准体重 每日每公斤体重热量 休 息 2530卡 轻体力 3035卡 中体力 3540卡 重体力 40卡以上, 三种物质的分配： 蛋白质：0.8 1.2g/kg/日 脂肪占总热量30 35% 碳水化合物占总热量50 60% 三餐分配： 早 1/5、中 2/5、晚 2/5 或1/3、1/3、1/3 或1/7、2/7、2/
5、7、2/7 提倡食用青菜、豆类、块根类、粗谷物，含糖成分低水果,饮食疗法（二）,患者体重70kg，身高160cm，标准体重为160-105=55kg。 每日每公斤休息时热量总需要量25-30kcal/kg，故该患每日需要总热量约为1650kcal。 60%为碳水化合物，1g=4kcal，故需要碳水化合物60% X 1650kcal 4=247g 蛋白质需要每日0.8-1.2g/kg，故需要蛋白质1.2X70=84g 30%为脂肪，1g=9kcal，故脂肪需要： 30% X 1650kcal 9=55g 合理分配：1/5,2/5,2/5,或1/3,1/3,1/3.,饭后1小时开始 糖尿病患者的运
6、动强度为最大运动强度（200-年龄）X（60%-70%） 运动时应保持心率：（170-年龄） 量力而行，持之以恒,运动疗法,药物根据作用机制分类及可能的联合,磺脲 格列柰,促进受损胰腺分泌胰岛素,延缓胃肠道碳水化合物的吸收,改善外周组织的胰岛素抵抗,阿卡波糖,噻唑烷二酮 二甲双胍,胰岛素,注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类Joslin糖尿病学（14版）,补充胰岛素,药物治疗方案,该患经生活干预、口服长期降糖药等联合治疗血糖未达标 体重未见明显下降。无明显急、慢性并发症. 空腹血糖、餐后血糖均明显升高，考虑患者胰岛细胞功能明显减退。 拟予
7、胰岛素替代治疗。首选中长效胰岛素，每日1-2次，禁用胰岛素促泌剂。 应用甘精胰岛素10iu 每日1次 睡前皮下注射 综合治疗：改善微循环：银杏达莫注射液20ml日1次静点。 降压：氯沙坦 50mg 日1次 口服。 降脂：瑞舒伐他汀钙胶囊 5mg 日1次 口服。 纠正离子紊乱：氯化钾缓释片 1.0 日2次 口服,治 疗 经 过,治 疗 经 过,治 疗 经 过,治 疗 经 过,甘精胰岛素10iu 日一次 睡前皮下,注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐时嚼服，但出现低血糖反应，故8日起换用普通胰岛素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制较理想，但患者拒绝每日多次应用胰岛素。从13日
8、起改为二甲双胍0.25g三餐时口服，后期血糖控制较理想，治疗方案持续至出院。,注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐时嚼服，但出现低血糖反应，故8日起换用普通胰岛素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制较理想，但患者拒绝每日多次应用胰岛素。从13日起改为二甲双胍0.25g三餐时口服，后期血糖控制较理想，治疗方案持续至出院。,注：因餐后血糖控制不佳，于4月7日起加用阿卡波糖50mg,餐时嚼服，但出现低血糖反应，故8日起换用普通胰岛素6iu,三餐前皮下注射。血糖控制较理想，但患者拒绝每日多次应用胰岛素。从13日起改为二甲双胍0.25g三餐时口服，后期血糖控制较理想，治疗方案持续至出
9、院。,治 疗 结 果 评 价,本例患者单用甘精胰岛素，餐后血糖很高，整体血糖控制情况不好。 基础胰岛素加用口服药或者短效胰岛素，同时控制空腹和餐后血糖，是一种简便有效的治疗策略，符合指南推荐。 本患者当时餐后血糖很高，加用短效胰岛素/阿卡波糖，去除葡萄糖毒性之后，血糖容易控制。但间断出现午后、夜间低血糖为减轻患者思想负担，减少低血糖反应引发严重事件，故换用甘精胰岛素联合二甲双胍降糖治疗。 患者肥胖加用二甲双胍是一种常用的治疗策略。 患者目前胰岛素总量至每日10iu，三餐加用二甲双胍0.25g，血糖控制达标，空腹7mmol/l，餐后10mmol/L。 我们的目标是一针甘精胰岛素加口服药控制血糖，
10、患者自我感觉良好。,指南建议：不同作用机制的药物联合,2007年 AACE指南： 不同作用机制的降糖药物联合更有利,2007年 中国指南： 由于不同种类口服降糖药物作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗,2008年ADA /EASD共识： 不同作用机制的降糖药物联合可达到最大的协同作用,中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病危险因素的控制目标,TC 总胆固醇 TG 甘油三脂 HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇,出院医嘱：,1、糖尿病教饮食，适当运动，胰岛素替代治疗（甘精胰岛素注射液单位10u日1次睡前皮下注射，联合二甲双胍0.25h三餐餐时口服(服用此药期间注意
11、定期复查尿常规，肾功，如出现酮症酸中毒、肝及肾功能不全、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况及时停用。）。 2、注意监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量。出院后注意随身携带糖块、饼干、巧克力等食品，如出现饥饿、颤动、乏力、大汗、视物模糊等低血糖症状，请及时补充食物，提供能量。 3、氯沙坦50mg日1次口服（服用此药期间定期监测血压、肾功、肝功、离子，如出现血钾5.5mmol/l，出现肝、肾损害，应停药后及时就诊） 4、瑞舒伐他汀 5mg日1次睡前口服，3个月复查肝功、血脂。控制甘油三酯1.5mmol/l，低密度脂蛋白2.6mmol/l。 5、控制血糖达标，理想下：空腹血糖4.4-6.1mmol/l，非空腹血糖 4.4-8.0mmol/l，糖化血红蛋白6.5%。（2-3个月后复查指标） 6、病情变化及不适随诊。,谢谢！,
