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1、心脏瓣膜病 Valvular heart disease,广西北海市人民医院心胸外科,心脏解剖复习,大、小循环复习,左心室,主动脉,各级动脉,毛细血管,静脉,上、下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺,肺静脉,左心房,心腔内血流方向,心脏瓣膜及听诊区体表投影,三尖瓣及肺动脉瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔侧尖,肺动脉瓣,二尖瓣前后尖,二尖瓣后尖,二尖瓣前尖,心脏瓣膜(上面观),前尖,后尖,隔侧尖,前尖,后尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,何谓心脏瓣膜病,?,Valvular Heart Disease,心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease),
2、概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。,心脏为何会有瓣膜病?,风湿性心脏病 先天性畸形 缺血性坏死：冠心病、心肌梗死 退行性病变 感染性心内膜炎：细菌、真菌等,瓣膜增厚 瓣膜钙化,各瓣膜英文注解,二尖瓣mitral M 三尖瓣tricuspid T 主动脉瓣aortic A 肺动脉瓣pulmonic P,常见瓣膜英文注解,狭窄S 二尖瓣狭窄MS 主动脉瓣狭窄AS 关闭不全I 二尖瓣关闭不全MI 主动脉瓣关闭不全AI,二尖瓣狭窄 （mitral stenosis),什么是“二
3、尖瓣狭窄”？ (Mitral stenosis ,MS),二尖瓣狭窄(mitral stenosis),正常成人二尖辩口面积为4.06.0cm2 当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。,病因,病因：风湿热（先天性畸形或结缔组织病少见） 单纯二狭 25 二狭+二闭 40 约25的病人为单纯二尖瓣狭窄， 约40的病人合并二尖瓣关闭不全。,+主动脉瓣,病理,病理：二尖瓣结构粘连融合 “漏斗” “鱼口”,二 狭,左房扩大 左主支气管升高 左房壁钙化 左房血栓形成 肺血管床闭塞, 瓣膜交界处 30 瓣膜游离缘 15 腱索 10 + 45,瓣膜交界处和
4、基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ； 瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。,二尖瓣狭窄 (MS, mitral stenosis ),狭窄程度 正常 轻 中 重 瓣口面积(cm2) 46 21.5 11.5 1.0,病理生理,二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房压力,三 部 曲,肺循环压力,右心室压力,心脏血流动力学,病理生理,肺,肺静脉,左心房,毛细血管,静脉,上、下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉瓣,左心室,主动脉,各级动脉,二尖瓣,三尖瓣,主动脉瓣,肺动脉
5、,左房流入 左室受阻,左室充盈不足 心输出量,左室失 用性萎缩,肺动静脉高压、 肺毛细血管高压,劳力性呼吸困难 右心衰症状,左房扩大 左房衰竭,临床表现,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三 部 曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,(一) 临床表现 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,中度狭窄(1.5cm2)时明显 呼吸困难：最常见和最早的症状 由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。 诱因：运动、精神紧张、感染、房颤等 病程：劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿,呼吸困难：,2、咯血： 1）支气管静脉破裂 大量鲜血 2
6、）微血管破裂 血性痰、血丝痰 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血 3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管 咳嗽 4、扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经 声嘶（ortner综合征）,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS） 心脏外体征,二尖瓣面容：见于部分病人。,二尖瓣狭窄的体征（心脏体征） 心尖博动正常或不明显 心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音 心尖部舒张期“隆隆”样 杂音伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。 严重狭窄的 病人可无杂音， 称为
7、哑型二尖瓣狭窄。,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）,肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。,实验室及其他检查,心电图 电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波” 可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,X线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-辅助检查,正常心影,M
8、S心影,后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的X线表现,MS辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,诊断及鉴别诊断,通过典型体征，X一线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。,鉴 别 诊 断,1、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落音,超声心动图可资鉴别。,左心
9、房粘液瘤,2、严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音） ：不伴第l心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。,3、相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音。 超声心动图可资鉴别。,4、缩窄性心包炎：缩窄如发生于左房室沟处将产生舒张期杂音：心包炎病史、胸片示心包钙化、超声心动图示二尖瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等可资鉴别。,5、先天性二尖瓣狭窄：较少见，二尖瓣呈降落伞
10、样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。,MS-并发症,心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 充血性心力衰竭：发生率20% 栓塞：常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,治 疗,三大治疗方案,药物治疗（缓解症状） 介入治疗（近期效果好） 手术治疗（治标又治本）,心脏瓣膜病的 治疗 Therapy,内科治疗缓解症状、过渡措施 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术,适应症：单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄 手术方式：经皮球囊扩张
11、术 （PBMV PBPV） 带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。 要求：1）无血栓。 2）瓣叶活动度好没有明显钙化。,经皮球囊二尖瓣成形术,三、外科手术,1. 瓣膜分离或修补：矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题，单纯成形、修补目前较少做。 2. 瓣膜置换：通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。 生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，一般瓣膜寿命约为15年，需再次手术治疗； 机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝；,手术治疗,瓣膜置换 瓣膜成形,生物瓣,双叶机械瓣,国产机械瓣,机械瓣,人工 瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,预 后,未开展手术前10年生存率低 手术治疗后10年生存率有所改善 主要死因为心力衰竭、血栓栓塞和感染性心内膜炎,
