第7版小儿心力衰竭

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1、,小儿心力衰竭,人卫第7版儿科学,50年代-CHF是指心脏不能维持足够的血液循环以满足身体需要的临床表现； 70年代-CHF是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血，以致组织血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态； 80年代-CHF是指静脉回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量低于全身组织代谢需要的综合征，临床表现动脉系统灌注不足，肺或体循环淤血。 目前-CHF,从组织水平认为 1. 超负荷心肌病； 2. 心脏储备力耗竭； 3. 心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终 表现。 从分子水平认为 CHF-心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果。,射血分数 (EF) E

2、峰/A峰比值、DT 左室短轴缩短率（FS） 每搏出量 (SV) 每分输出量 (CO),一、心脏功能指标,1.射血分数 (EF) 左心室收缩末期射血量占左心室舒张末期容积的百分数. 反映心脏功能受损时敏感指标,当心脏功能受损早期心输出量未改变时,EF值已降低,待心脏功能进一步受损, EF ,心输出量才降低.,正常值: 59-75%(0.670.08),计算方法: EF=心室舒张末期容积-心室收缩末期容/心室舒张末期容积 LVEF 65%(7.0) RVEF 48%(6.0) 静态: LVEF 50% RVEF 40%,心功能降低,2. E峰/A峰比值、DT,E/A正常值: 1.20.4 DT正常

3、值: 193 32ms 直接反映舒张早 、晚期最大充盈率及其比值，敏感反映心室舒张功能，是临床最常用的指标 3. SV、CO 是衡量循环系统功能的重要指标 CO/min =每分钟耗氧量 /（动脉血氧含量/min-静脉 血氧含量/min,LVEF50% CHF按照下列多普勒标准3项中2项诊断 1、二尖瓣血流：E/A 1 或DT 160ms 2、肺静脉血流：SFF（收缩充盈分数） 40% 或AR-A间期30ms 3、TDI比值：E/Ea 15（心肌作功指数） Am J Cardiol 2004;93:1130-1135,1.按心衰发展进程: 急性心衰 (Acute heart failure) 慢

4、性心衰 (Chronic heart failure) 2.按心衰发作的解剖部位: 左侧心衰-为肺淤血,肺水肿及组织灌注不足 右侧心衰-为体循环淤血 双侧心衰,二.心力衰竭的分类,3.按心衰时排血量的高低: 1）高排血量型心衰 原发病使静脉回流过多,前负荷过重,对洋地黄疗效欠佳,多见于甲亢,贫血,脚气病,动-静脉瘘.心外疾病所致心负荷过重为高排血量型心衰。 2）低排血量型心衰: 组织灌注不足,多见于冠心病,心肌病,心瓣膜病,心包疾病。 因此心脏本身疾病所致,心脏负荷过重-低排血量型心衰.,4.按心衰血液动力学特点: 后向性心衰-心肌收缩与舒张功能减弱,前负荷增加,导致不能将静脉回流血液排空,造

5、成肺静脉系统淤血,体液增加. 前向性心衰-心肌收缩力减弱,后负荷增加,血液动力学异常,导致心排血量减少,动脉系统血液灌注不足, 心室收缩末期残余血量增加,心室舒张压升高,心指数降低。 双向性心衰:,5.按心衰时病理生理变化: 原发性心肌收缩力减弱性心衰 负荷过度性心衰 负荷不足性心衰,6.非心血管疾病与心血管疾病 1)非心血管疾病-呼吸、血液、神经肌肉、严重 感染、遗传代谢等。 2)心血管疾病-先心病、心肌疾病、严重心律失 常、心肌梗死、心内膜炎、原发或继发性PH等。 不同年龄引起心衰的病因不同 1.未成熟儿-PDA、VSD、高血压、肺源性心脏病； 2.足月儿-ARDS、胎粪吸入性肺炎、左心发

6、育不 良、COA、TGA； 3.婴幼儿-重症肺炎、心内膜心肌病、左向右分流 CHD； 4.年长儿-心肌病、风心病、 CHD、CHD术后、 急性肾小球肾炎；,14,前负荷过多：左向右分流，瓣膜反流等 后负荷过重：肺动脉或主动脉狭窄，高血压 心肌收缩力减退：心肌病，心肌炎等 心室舒张期充盈不足：缩窄性心包炎，严重的快速心律失常，房室瓣狭窄,心力衰竭的病因,分类繁多以病理生理变化进行分类较为实用,便于临床处理有所侧重. 1.原发性心肌收缩力减弱 着重改善心肌功能 2.后负荷过重 降低血管阻力减低心室的射血阻抗. 3.前负荷过重 减少静脉回流,应用血管扩张剂,利尿剂.,心衰的定量诊断标准 1.病史:,

7、心率 91110次/分 1 心率 110次/分 2 颈静脉压 0.588 KPa 2 颈静脉压 0.588 KPa 伴肝大或浮肿 3 肺罗音 肺底部 1 肺底部 2 哮鸣音 3 第三心音 3,2.体格检查:,3.胸部X线检查: 肺泡性肺水肿 4 间质性肺水肿 3 双侧胸腔积液 2 心胸比率0.50 (后前位) 3 肺尖部血流重新分布 2,注明 ： 上述三大项每一项的最高积分是4分. 1.若总积分达8分以上,可诊断为心衰; 2.总积分达5-7分时可疑心衰; 3.总积分 4分时无心衰.,充血性心衰的诊断,一、收缩功能衰竭 呼吸急促：婴儿60次/min 幼儿50次/min 儿童40次/min 心率增

8、快：婴儿160次/min 幼儿140次/min 儿童120次/min 心脏增大：体检 胸片 B超,烦燥、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难；其中两项以上； 注：1、具备以上四项加以下1项； 2、以上1项加以下1项； 肝脏肿大 婴儿3cm、儿童1cm 肝脏进行性肿大 肺水肿 奔马律 周围循环衰竭,ROSS婴儿心衰分级的评分,注： 02分无心衰； 36分轻度心衰； 79分中度心衰；1012分重度心衰。,婴儿的心功能分级 I级： 无症状，吸乳和活动与正常儿无异； II级： 在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗， 较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生 长发育正常； III级：

9、吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间 延长，生长发育因心衰而落后； IV级: 休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻 吟和多汗。,三.心衰的临床特征 1.心脏本身的表现 2.肺部郁血的症状 3.体循环的症状 4.其他症状 (一)心悸与心率,心律的变化 新生儿 110 150次/分 2岁 85 120次/分 4岁 75 115次/分 6岁 65 105次/分 8岁 60 100次/分,二、舒张功能衰竭 心衰用传统方法治疗无效或病情加重； 由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰； 有易引起心肌肥厚的疾病； X线片示肺充血而无心脏扩大； 左向右分流CHD有左室舒张末期压力高伴左室舒 张末期容积异常；

10、 B超示舒张功能异常。,(二)闷气与呼吸频率的变化 肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化. 心衰时呼吸增快是选用洋地黄的指征,也是反映疗效的指征; 利尿剂效应更灵敏地反映呼吸频率上的变化; 因此心衰治疗时呼吸频率比心率的变化更为重要.,(三)咳嗽与痰液的变化 心衰时咳嗽与支气管静脉充血有关,咳嗽频繁,痰液为白色或粉红色泡沫痰或咯血。 (四)水肿与尿量,体重的变化 由于血液大量淤积于静脉系统肾血流减少,使水钠潴留.观察每日的尿量与体重,来作为判断水钠潴留的依据. 水钠潴留超过体重的10%以上,临床才能发现水肿.,引起闷气的原因: 1)肺部湿性罗音 不是肺淤血的早期表现 2)心性哮喘 左心排血量聚

11、减,肺循环急剧淤血,支 气管粘膜肿胀痉孪. 3)端坐呼吸 被动体位,小儿并非成人缩影，小儿心脏解剖、病理生理与成人不同，心衰的病因、临床表现和治疗反应也不相同，这种差别年龄越小越显著。 归纳其不同点有： 小儿(尤其是新生儿)肌浆网稀少，组织排列不整齐： 小儿钙钠交换、钙通过细胞膜及对钙离子升高的反应不成熟；,小儿心肌钠、钾泵发育不成熟，使心肌对强心性配糖体的敏感性、反应性、耐受性与成人不同： 小儿心肌收缩蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)的重链构成、收缩力、对钙的敏感性、对正性肌力药与负性肌力药的反应与成人不同： 小儿自主神经处于发育阶段，交感神经处优势地位； 小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病、

12、心肌炎多见，成人以冠心病、心肌病多见。由于上述原因，小儿心衰的诊断与治疗与成人不同。,二、诊断 心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。 首先应有明确的器质性心脏病的诊断或具有引起心衰的病因。心衰的临床表现(症状和体征)是诊断心衰的重要依据。 (一)临床表现 年长儿童心衰的临床表现与成人相似，而婴幼儿时期则不完全相同。其特点分述如下。,1、心肌功能障碍 1)心脏扩大由于心肌收缩功能减低，导致心室腔扩张或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺静脉阻塞等的早期心功能减低时，心脏扩大常不明显。 2)心动过速 心衰时由于心排血量绝对或相对减少，通过反射引起交感神经兴奋及迷走神经抑制，

13、引起代偿性心率增快。 3)心音改变 心音低钝，重者常出现奔马律，舒张期奔马律常为心衰的重要体征。但新生儿即使心室功能极度降低亦很少听到奔马律。 4)外周灌注不良，脉压窄(25)，少部分病儿可出现交替脉，四肢末端发凉。婴儿心衰常伴有显著多汗(交感神经兴奋),2 、肺淤血 1)呼吸急促 呼吸频率增快(间质性肺水肿所致)，如心衰进展导致肺泡和支气管水肿，则呼吸频率更加增快，重者可有呼吸困难与发绀。 新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸急促。尤其是在哺乳时更加明显，多表现为进食量减少及进食时间延长，吸吮时出现呼吸急促和显著多汗。但哺喂困难缺乏特异性。,2)肺部啰音 肺泡水肿可出现湿啰音。支气管粘膜水肿

14、或肺动脉和左房扩大(尤其是左向右大分流量型先天性心脏病)压迫支气管可出现哮鸣音。 3)咯泡沫血痰 肺泡和支气管粘膜淤血所致，但婴幼儿少见。,3体循环淤血 1)肝脏增大 肝脏由于淤血，短时间内(几小时至1天左右)肿大伴触痛。正常婴幼儿的肝脏虽可于肋下触到12cm，但如肿大超过此范围，尤其是短期内改变，更有临床意义。肝脏大小常表示容量负荷过重的程度。 2)颈静脉怒张 可见颈外静脉膨胀(半坐位)，压迫肿大肝脏时，颈静脉充盈更明显(肝颈静脉回流征)。但婴儿由于颈部较短，皮下脂肪较丰满，此征常不明显。 3)水肿 小婴儿水肿可以是全身性(尤其是眼睑与骶尾部)，极少表现周围性水肿(四肢）,充血性心衰治 疗对

15、策的的演变,第一阶段（1948-1968) 强心甙类制剂和利尿剂 强心甙 正性肌力作用 利尿剂 前负荷 第二阶段（1968-1978) 血管扩张剂 受体阻滞剂 前负荷后负荷 硝酸酯制剂 前负荷 小动脉扩张剂 后负荷 钙通道阻滞剂 后负荷 第三阶段（1978-1988) 正性肌力药 -AR激动剂 正性肌力和松弛作用 钙敏感性增强剂 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力和松弛作用,第四阶段 (1988- ) 保护衰竭心脏 血管紧张素转换酶抑制 前负荷后负荷 抑制Ang刺激、 负性肌力作用 （包括血管紧张素受体拮抗剂） -AR阻滞剂 抑制交感神经刺激、 负性肌力作用 第五阶段 ( ？） 纠正心肌异常，改变 心