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1、是仙是魔 治病致病由你定 再谈胺碘酮,承德市中心医院 承德市120急救中心 程瑞年 Email：cdchengruinian,一、概述,胺碘酮应用简史,胺碘酮系碘化苯并呋喃衍生物，最初用于治疗心绞痛，70年代初被发现有抗心律失常作用。早期应用剂量较大，常出现严重的毒副作用，限制了胺碘酮的应用。 直至90年代心律失常抑制试验（CAST）I和II对Ic类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）的疗效提出质疑，方有机会重新评价胺碘酮的应用价值。 相继开展的一系列对房性或室性心律失常以及合并器质性心脏病、心功能不全和冠脉缺血患者应用胺碘酮的临床试验，逐步肯定了其价值。,二、电生理作用,多种电生理作用，广泛
2、抗心律失常,胺碘酮是以III类抗心律失常作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具I、II、IV类抗心律失常药物的电生理作用。 胺碘酮的多种电生理作用使其成为广谱且有效的抗心律失常药物，在临床中应用广泛，其针对的心律失常类型包括房性心律失常和室性心律失常，尤其适用于器质性心脏病、急性冠脉综合征（ACS）和心功能不全并发心律失常者。,三、胺碘酮抗心律失常的地位,沧海横流，方显英雄本色,胺碘酮做为抗心律失常药物的30年应用中，久盛不衰，而且显赫地位持续上升。 在欧美国家，胺碘酮占抗心律失常药物处方量的1/3，在拉丁美洲国家高达70%，成为当下心律失常药物治疗的基石与中流砥柱。 现已公认，胺碘酮是治疗各种
3、房性与室性心律失常的强效药物，还是其他药物疗效不尽人意或无效时备用的二线药物，成为心律失常药物治疗的强大后盾。 在往日辉煌的基础上，新近发现胺碘酮能产生明显的复极后不应期，同时不显著减慢传导，这两大特点的组合形成其强大抗心律失常作用的核心机制，使之成为抗房颤、抗室颤的新型抗颤药物。,四、久盛不衰，自有内在玄妙,抗心律失常的三大特点,胺碘酮治疗心律失常有多重特点：,首先是广谱，兼治不同种类、不同类型的心律失常。 其次是病谱广，多种心血管疾病合并的心律失常均可 选择，既利于原发心血管疾病的控制，也对共存的心 律失常有良好的治疗作用。 再次是疗效广，对各种心律失常有长期高效作用。,上述“三广”特征正
4、是胺碘酮久盛不衰的内在玄妙。,胺碘酮兼有扩冠（扩张冠状动脉）、扩管（扩张血管）、抗心律失常的三重作用，因而广泛应用于冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等疾病的心律调控。 胺碘酮能治疗各型冠心病伴有的心律失常；应用剂量达5mg/kg时，可降低动脉压和体循环阻力，借此治疗高血压合并的心律失常。 胺碘酮对98%心衰患者有增加心输出量的净效应，是心衰伴心律失常患者重要的治疗药物；胺碘酮还兼有类甲减作用，最终成为名副其实的强效抗心律失常药物。,三大临床优势,多重心血管作用,胺碘酮在心肌细胞离子通道水平有着多重作用，而且程度各有不同。 胺碘酮对钾通道有混合性阻滞作用，对钠通道的阻滞作用尚属轻度，同时兼有相
5、对较弱的钙通道阻滞作用，对受体阻滞剂的作用也相对较弱，故停药时不产生反跳现象。 胺碘酮对整体心脏的电生理作用可归为负性频率、负性传导、及负性不应期作用。 广泛的离子通道及电生理作用是胺碘酮成为辉煌30年而不衰退的常胜将军。,多重离子通道及心电生理作用,五、治疗机制,抗凝、律率治疗及上游治疗是房颤治疗的3大策略。 在律率治疗中，有3个治疗目标： （1）复律治疗； （2）室律控制； （3）维持窦律。 胺碘酮在这3种治疗中有举足轻重的作用，故在房颤治疗中有 “一药三用”之称。 以复律治疗为例，其将房颤复为窦律的成功率为45-95%，平均高 达80%。 此外，胺碘酮在其他多种房性心律失常治疗时都有奇效
6、。,梅开二度，治疗机制纷争房性心律失常显奇效,在各种室性心动过速的治疗中，除血流动力学急剧恶化须立即电转复治疗以及伴有长QT综合征这两种特殊情况外，其他室速都可以是胺碘酮治疗的适应症。 室颤甚至顽固性室颤（3次电转复不成功者）也是胺碘酮治疗的适应证，对于血流动力学不稳定的室速、室颤，胺碘酮治疗有效率高达78%。,梅开二度，治疗机制纷争室性心律失常占花魁,过去认为胺碘酮强效作用源于延长有效不应期、增加动作电位时程、减慢心肌细胞间传导、降低异位节律点的自律性、减少早后及迟后除极进而减少触发等多种心电生理作用。 最新研究表明，胺碘酮的高效作用与产生复极后不应期以及同时不显著减慢传导的独特作用有关。,
7、梅开二度，治疗机制纷争主导机制尚存纷争,传统概念认为，心肌组织的复极与不应期同步结束。（图A） 在某些条件下，例如服用的抗心律失常药物在心肌组织复极过程中，一直可以阻碍处于失活状态的钠通道再次被激活，使复极结束时钠通道仍处在不应期内，形成复极结束后的不应期。（图B) 业已证明，胺碘酮能产生明显的复极后不应期，这是其强势、强效的治疗机制之一。,复极后不应期，新概念新武器,胺碘酮产生复极后不应期机制：胺碘酮阻滞心肌细胞失活钠通道的 再激活，使复极结束时钠通道仍处于失活状态，心肌组织处于不应 期中。 换言之，胺碘酮能使心肌组织 复极时间延长，但对不应期的 延长程度比对复极时间的延长高 出15%，进而
8、形成复极后不应期。 (图2）,独特机制，引领抗颤新药,目前认为，最理想的抗房颤、抗室颤的抗颤新药应当能产生明显的复极后不应期，同时不引起传导的明显减慢两大特点。 胺碘酮阻滞钠通道的作用轻，对心 肌细胞0相动作电位的幅度与速率 影响较小而使传导减慢不明显，故 胺碘酮有这两大特征。 图3显示：房颤时传导速度无明显 减慢的微折波遇到药物延长后的 心肌不应期而停止,独特机制，引领抗颤新药,新近研究还表明，长期服用胺碘酮时还有一定的心房选择性，形成其治疗房颤长期有效的机制。 雷诺嗪是近期发现的另一抗颤新秀，美国FDA在2006年1月批准其上市时治疗的适应证也曾是抗心绞痛。雷诺嗪的心脏电生理作用特征与胺碘
9、酮相似，有可能成为另一个有希望的新型抗颤药物。,独特机制，引领抗颤新药,六、胺碘酮用于房性心律失常的指南推荐,房颤和房扑的治疗主要包括转复或维持窦性心律、控制心室率、抗栓治疗三方面。其中，胺碘酮的治疗靶点在前两方面。 近几年的权威指南包括2006年ACC/AHA/ESC房颤指南、2010年ESC房颤治疗指南、2012年ESC房颤管理指南等。,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,在阵发性房颤药物复律中，胺碘酮为IIa类推荐。,2010年ESC房颤治疗指南（一）,紧急复律：胺碘酮在房颤急诊节律控制中的地位获得了提升：药物复律中推荐胺碘酮用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I类适应证、A级证据
10、）；电复律之前应用胺碘酮可以增加复律的成功率并减少房颤复发（IIa类适应证、B级证据）。 维持窦律：胺碘酮维持窦律的疗效优于索他洛尔、氟卡尼或决奈达隆（I类适应证、A级证据），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I类适应证、C级证据）。NYHA心功能分级III-IV级或近期不稳定（1个月内有失代偿发作）的NYHAII级心力衰竭患者，应选择胺碘酮（I类适应证、B级证据）。,2010年ESC房颤治疗指南（二）,控制室率：胺碘酮在室率控制中的地位保持不变，在急性室率控制中，是心衰或预激综合征合并房颤时室率控制的一线用药。相对而言，静脉应用大剂量胺碘酮更有效，目标是将室率控制在80-
11、100次/分。就长期室率控制而言，若其他方法无效或禁忌，口服胺碘酮可能有效（IIb类适应证，C级证据）。 特殊人群：对血流动力学不稳定的急性心衰或低左室射血分数者的室率控制、严重心衰伴房颤者维持窦律、减慢ACS患者房颤的快速心室反应，胺碘酮均为一线首选药物。具有术后房颤高危风险者心脏手术前可预防性应用胺碘酮，肥厚型心肌病患者的节律控制也可选择胺碘酮，均为IIa类推荐。,就新发房颤而言，选择药物复律时，显著器质性心脏病患者仍然首选静脉应用胺碘酮，中度患者可选择伊布利特，无器质性心脏病患者方可选用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮等。 临床研究比较了间断胺碘酮治疗和连续胺碘酮治疗，前者抗心律失常疗效明显弱
12、于后者，可能是因为胺碘酮半衰期长而不适合短期治疗。 因此，证据提示心脏复律后短期抗心律失常药物不应作为常规治疗，且胺碘酮不能作为短期治疗药物，但可应用于药物所致不良事件高发患者或房颤复发不频繁的患者。,2012年ESC房颤管理指南,重新审视了决奈达隆的治疗价值，认为决奈达隆尚不 足以替代胺碘酮。,2013年ACCF/AHA房颤管理指南,七、胺碘酮用于室性心律失常的指南推荐,室速或室颤是院外死亡的主要原因，静脉胺碘酮在院外难治性心律失常中应用(ARREST)研究证实，静脉胺碘酮较安慰剂可显著提高院外难治性室性心律失常患者的入院生存率。鉴于此，2000年心肺复苏和心血管急救国际指南将胺碘酮作为II
13、b类推荐用于室颤或无脉性室速。 随着欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗试验（EMIAT）证实胺碘酮显著降低心肌梗死后心功能不全患者心律失常死亡危险，2004年ACC/AHA发布的ST段抬高急性心肌梗死指南将应用胺碘酮作为电除颤无效的室颤或无脉室速的IIa类指征。,心肺复苏（一）,心肺复苏（二）,2005年高级心脏复苏（ACLS)指南和2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南均推荐胺碘酮治疗室性心律失常，而不主张应用利多卡因等其他抗心律失常药物，胺碘酮逐步被推荐为一线用药。 2010年AHA心肺复苏与急救指南、欧洲心肺复苏指南和AHA/ACCF预防院内尖端扭转型室速指南都对胺碘
14、酮的应用给予了建议。,血流动力学稳定的室速或未明确的宽QRS波心动过速者若静脉应用抗心律失常药物，胺碘酮和索他洛尔同样作为II类推荐，但索他洛尔明确不能用于QT间期延长者。 虽然胺碘酮的药物作用亦表现为QT间期延长，但不增加跨室壁复极离散度（TDR），还可以抑制晚钠电流，因此长期应用很少引起尖端扭转型室速，适用范围广。 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药物，而且近年来由于其疗效及安全性问题，应用减少。 此外，24小时自发室速或室颤2次以上的电风暴患者首选胺碘酮，胺碘酮联合受体阻滞剂是目前最有效的方法。,其他室性心律失常,八、病例分享,主诉 男性，61岁，因“持续性胸痛
15、1h”入住心脏重症监护室。 诊治经过 经心电图及心肌酶学等检查证实为急性心肌梗死，立即给予改善心肌缺血的扩冠、扩血管等药物治疗，并急诊进行PCI治疗。患者病情得到基本控制后，胸痛消失，但仍有频发室早、短阵室速等。室性心律失常反复发生使患者血流动力学不稳定，血压偏低。,解读失误病例 再论胺碘酮适应证,诊治经过 为稳定病情，决定给予抗心律失常药物。此前患者已服用受体阻滞剂，效果不佳。文献建议，该情况可给予胺碘酮或利多卡因，故决定缓慢静脉推注胺碘酮150mg（2ug/kg）推注完毕后，患者突发室颤、阿斯综合征及意识丧失。,解读失误病例 再论胺碘酮适应证,诊治经过 立即给予200J电除颤治疗，使患者窦
16、性心律恢复，室早、短阵室速随即消失。,解读失误病例 再论胺碘酮适应证,指南推荐可能也有失误？,解读失误病例讨论,2004年ACCF/AHA指南推荐，ST段抬高型心肌梗死伴室速、室颤时可 采用胺碘酮治疗；2005年欧洲心脏病学会发布的心衰合并室性心率 失常治疗指南主张，这种情况时仅适用胺碘酮；2006年AHA指南指 出，缺血性心肌病合并室性心律失常时首选胺碘酮。另外，根据 2006年AHA指南推荐的室速治疗程序，对单行性室速，不论心功能 正常还是异常，都推荐胺碘酮治疗。因此本例最终选择胺碘酮治疗 似乎毫无疑问。 本例患者电解质检查结果正常，临床经抗缺血治疗与冠脉血运重建 治疗后无心肌缺血加重。因此，给药后室速、室颤发生的唯一解释 是指南推荐的治疗意见仅对多数病例适合，但例外情况也可能存在。,精确掌握病情 切记张冠李戴,解读失误病例讨论,本例患者无电解质紊乱、无心肌缺血加重，因此胺碘酮 给药后立即发生室速、室颤肯定与胺碘酮的应用直接有 关，但并不属于指南推荐的例外情况。 患者12导联心电图存在明显的QTc延长，其QTc已达 600ms，超过QTc延长（
