产科出血患者的输血

《产科出血患者的输血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科出血患者的输血（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,1,产科出血患者的输血,广州血液中心田兆嵩,（包括产科DIC的输血）,2,在妇产科临床工作中，输血是重要的治疗手段之一。值得一提的是，早在18171818年，英国妇产科医生Blundell首先尝试用健康人的血液输给大出血的产妇，10例中有4例被救活。目前公认他是第一位把人血输给人的先驱者而加载史册。,3,1900年奥地利Landsteiner发现了人类红细胞血型。这一划时代的发现，为以后安全输血奠定了基础。 妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血有一定特点。,4,血容量和红细胞容量均显著增加,因血容量增加更为显著，故出现高血容量和生理性贫血; 白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主； 血小板变化

2、不大，有些孕妇随孕期增加而血小板逐渐减少。,妊娠期血液系统的某些特点,5,许多凝血因子增高，血液处于高凝状态； 血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低； 上述特点既可抵消分娩时的部分失血量，也有助于分娩时出血之控制，但也容易发生DIC和肺栓塞。,妊娠期血液系统的某些特点,6,妊娠期的胎儿可看作是一种异体移植物（一半基因来自父亲） 母亲并不排斥胎儿是因为母体免疫抑制和胎盘的免疫屏障作用,妊娠期输血对母婴双方的不良影响,7,妊娠期输血对母婴双方的不良影响,胎盘分泌大量的激素类物质和胎儿产生的胚胎抗原和甲胎蛋白都是免疫抑制物 免疫细胞和大分子物质不能通过胎盘 蜕膜属于免疫惰性细胞，对胎儿抗原的刺激不敏感,8

3、,同种异体输血也可看作是同种异体器官（血细胞）移植 妊娠和输血可相互影响，带来复杂的免疫学上的问题,妊娠期输血对母婴双方的不良影响,9,新生儿溶血病就是母胎红细胞血型不合所致 ABO新生儿溶血病多见于O型母亲妊娠A型或B型婴儿 Rh新生儿溶血病多见于Rh阴性母亲妊娠Rh阳性胎儿,妊娠期输血对母婴双方的不良影响,10,在妊娠期输注A或B亚型血液可产生IgG抗体，导致ABO新生儿溶血病 有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一胎发病 妊娠期反复输血可产生HLA抗体，使胎儿发生免疫性中性粒细胞减少症,妊娠期输血对母婴双方的不良影响,11,输血产生的血小板抗体可引起胎儿免疫性血小板减少性紫癜 在宫内给胎儿

4、输血时，若输入有免疫活性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿主病，导致死胎 输血造成的病毒感染对母婴的不良影响已众所周知,妊娠期输血对母婴双方的不良影响,12,产科出血多见于产后出血 全球每年约有30万产妇因产后出血死亡 美国统计产科出血占孕产妇死亡者的13% 我国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1% 胎儿出生后24小时之内产妇失血500ml以上为产后出血,产科出血,13,阴道分娩者有17%发生产后出血，失血量多为5001000ml，超过1000ml者仅占4%。血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ml的失血量而无症状,产科出血,14,病因 妊娠早期出血：自然流产、异位妊娠、葡萄胎

5、等 妊娠晚期或分娩时出血：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等 产后出血：宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残留以及凝血障碍等,产科出血,15,临床特点 产科出血的形式有急性大量出血、少量持续出血和隐性的宫腔积血 妊娠期血容量增高，血液又处于高凝状态，胎盘又能分泌多量皮质类固醇激素，故对出血的耐受性强 多数孕产妇年轻体健，出血病灶又局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转,产科出血,16,由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发DIC 产后出血伴有失血性休克者，由于子宫胎盘创面有利于细菌生长繁殖，因而极易合并感染 产后出血导致的单纯失血性休克容易抢救，若伴有DIC、感染和肾衰

6、等，则处理较为复杂,产科出血,17,失血量的估计 准确估计失血量并非易事，肉眼估计失血量极不可靠，往往是低估 测量法 测量收集到的血液和血块容量，称量拭血敷料及外阴纸垫的重量来估计失血量（1g=1ml）,产科出血,18,休克指数 休克指数=脉率/收缩压，当血容 量正常时，休克指数为0.5；如休克指数为1.0， 血容量丧失为20%30%；如指数大于1.0， 血容量丧失30%50%。指数每增加0.5，或 平均动脉压每降低1.33kpa（10mmHg），其 失血量增加5001000ml,产科出血,19,临床表现与失血量的关系 20%以下失血量 神清，口渴，皮肤发凉，脉率100次/分以下，有力，收缩压

7、正常，脉压缩小，尿量正常,产科出血,20,20%40%失血量 表情淡漠，口很渴，皮肤苍白，脉率100200次/分，收缩压9.3312kpa(7090mmHg)，脉压小，尿少 40%以上失血量 意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白，冰凉，脉速而细弱，收缩压9.33kpa (70mmHg) 以下或测不到，无尿,产科出血,21,低血容量体征（见表1） 表1 低血容量的体征 低血容量的体征 1.呼吸急促 5.毛细血管再充盈时间延长 2.口渴 6.排尿量减少 3.低血压 7.意识水平降低 4.心动过速,产科出血,22,病因治疗 迅速查明出血的原因，针对病因治疗，力求尽早控制出血,如 宫缩乏力：缩宫（催产素、

8、麦角新碱） 产道裂伤：手术修补,产科出血,23,扩容治疗 原则 补充有效循环血量，改善微循环，确保组织灌注和供氧 目前临床存在的问题是：低估实际的失血量。根据经验，低估可达三倍之多 据此，有人提出：扩容量应为失血量的34倍，甚至更多，才能达到扩容目的,产科出血,24,体液间隙和体液分布,体液（约占体重60%) 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量约为7075ml/kg体重,25,扩容液的选择 估计失血量在1000ml以上迅速开放2条静脉通道，在抽血做交叉配血的同时快速输入平衡盐液2000ml（45min内） 这样做

9、既能补充血容量，又补充了组织间液，还能起稀释作用，避免DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）,产科出血,26,扩容液选择取决于临床状态：出血的程度和速度、产妇的年龄、心血管状况以及低血压持续的时间。其原则是先晶体后胶体。,产科出血,27,出血时间短，失血量20%，则只需快速输入晶体液 低血压时间长，失血量 20%，组织间液转移至血管内和细胞内，则选择晶体液和胶体液 扩容输液量是否充足，根据血压、脉搏，血细胞比容（HCT）、尿量和中心静脉压测定来综合判断，指导扩容治疗 有条件者可置入肺动脉漂浮导管监测肺动脉压和肺动脉楔压，指导输液,产科出血,28,输血治疗 任何产科出血，特别是失血性休克患者， 治疗

10、的关键是迅速输液补充血容量，随后才考 虑输血。,产科出血,29,输血指征 目前产科出血尚无统一的输血标准。 有人认为，产妇Hb水平应维持在70g/L以上，低于此水平应予输血。,产科出血,30,美国国立卫生研究院输血标准： Hb80g/L，或HCT0.24，且产妇有明显失血症状或有活动性出血者，应输红细胞制剂； 因宫缩乏力致产后出血者，Hb100 g/L或HCT0.30，如病情稳定，不宜立即输血。 Hb维持在什么水平，应根据产妇的年龄、出血原因和程度、血液动力学的稳定性以及心肺功能等因素而定。,产科出血,31,红细胞输注 产妇贫血严重，有输血指征，可选用浓缩红细胞或添加剂红细胞（红细胞悬液、悬浮

11、红细胞）。 如情况紧急，未做交叉配血者，可选用ABO和Rh血型同型的红细胞输注。 血型未知者，可选用O型Rh阴性红细胞输注，但在我国不容易获得。,产科出血,32,新鲜冰冻血浆(FFP)输注 多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般情况下不需输注FFP。除非合并凝血功能障碍者，才考虑使用。 输注时剂量要足，1015ml/kg。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。,产科出血,33,血小板输注 用于大量输血后稀释性血小板减少者。 血小板低于（2050）109/L，临床有明显出血症状，可选用。 注意：由于妊娠的关系，产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的

12、血小板，故血小板计数仅供参考。是否需要输注血小板应以临床出血症状而定。 冷沉淀输注 较少应用，除非合并有DIC者。,产科出血,34,输注方法 20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液，以恢复有效循环血量，一般不输血； 20%40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂 ，改善红细胞携氧能力；,产科出血,35,40%以上失血量：除补充上述晶体液、胶体液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适当选用浓缩血小板，或FFP，冷沉淀。,产科出血,36,大量输血是指24h内输入的血液超过受血者自身血容量1倍以上的输血。 产妇大概是50006000ml的输血量（非孕妇一般为40

13、00ml左右）。 大量输血可导致稀释性凝血因子缺乏和稀释性血小板减少。临床以稀释性血小板减少更为常见，可选用相应的浓缩血小板，或FFP、冷沉淀。,大量输血,37,过去，国外有人认为每补充56U浓缩红细胞(400ml全血制备)就相应给予1UFFP， 现在多数人认为无此必要。原因是此方法不能补充足够量的凝血因子（剂量少，且有输血风险）。,大量输血,38,DIC是许多疾病发展过程中一种病理过程，是一组严重的出血综合征。 产科DIC是一种严重威胁产妇和胎儿生命的并发症。,产科DIC,39,病因 胎盘早剥、羊水栓塞、重度妊高征、胎死宫内和产科休克、重症感染等 妊娠期凝血因子增加，血液处于高凝和低纤溶状态

14、，构成促发DIC的基础 一旦某种病理情况促使凝血物质进入母体血液循环，从而具备启动凝血系统引发DIC的条件,产科DIC,40,临床特点 产科DIC一般病程短，病因常较明确 去除病因是治疗产科DIC的关键。病因消除后，DIC多能迅速好转,产科DIC,41,产科DIC抗凝治疗中，肝素的使用尚有争论，倾向于不用（DIC的高凝期及慢性DIC例外），理由是： 产科DIC的病因容易去除，一旦病因去除DIC就可逆转 临床上所见DIC多为消耗性低凝期或继发性纤溶亢进期，初发性高凝期持续时间较短，不易发现,产科DIC,42,高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括抗凝血酶（AT-） 肝素的抗凝血酶作用依赖AT-，如

15、果血循环中AT-水平较低，肝素的抗凝效果有限 如果要用肝素治疗则应与AT-浓缩剂合用，遗憾的是我国目前尚无该制品供应,产科DIC,43,近年报道低分子量肝素对AT-依赖性较少，可以试用，剂量为75150IU/（Kg.d），每天给药1次，持续静滴，连用35天 为阻止体内凝血因子进一步消耗，防止微血栓形成，可采用其它抗凝措施，如复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定（tidopidine）等,产科DIC,44,妊高征和产后出血与DIC的关系互为因果，这样使产妇病情变得复杂 不同发病原因，其DIC病理机制和特点各不相同 妊高征和死胎滞留并发DIC，部分产妇表现为慢性DIC 而羊水栓塞并发DIC，起病突然，病症凶险,产科DIC,45,在胎盘绒毛间的血池中，血液处于高凝状态，导致局部的纤维蛋白溶解增加，这种变化可认为是胎盘内部的低度DIC。,产科DIC,46,实验室检查（见表2） 表2 DIC的实验室检查 实验室检查 1.血小板计数 2.凝血酶原时间（PT） 3.活化的部分凝血活酶时间（APTT） 4.凝血酶时间（TT）：在确定有无DIC中特别有帮助 5.纤维蛋白原：在分娩时正常浓度应为4.06.0g/L 6.纤维蛋白原降解产物（FDP）,47,如实验室试验均可进行，结果会显示： 1.凝血因子减少（所有的凝血试验是延长的