《临床思维启示(症状体征诊断的辨证统一)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床思维启示(症状体征诊断的辨证统一)(56页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、临床思维启示,如何由症状、体征推断出合理诊断? 三江县人民医院医务部 吴吉顺 2015年7月,如何成为一名高明的基层医生?,能够从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度!,一、基础生命体征:体温,体温37.3-38: 低热 38.1-39: 中等发热 39.1-41 :高热 41 : 超高热 35: 为低温 均有生命危险! 老年人,小儿对体温反应预后均不同。,一、基础生命体征:脉搏( 心率),正常心率:60-100次/分 快100次/分 心动过速 慢 60次/分 心动过缓,一、基础生命体征:呼吸(频率、节律),呼吸频率:正常人14-16次/分 28次/分伴感染考虑ARDS; 急性腹痛伴呼吸频率快
2、要考虑重症胰腺炎合并ARDS; 突然胸闷气短,活动加重,有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞; 哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。,一、基础生命体征:血压,Bp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高 但判断血压正常与否与当时状态有关 脑卒中Bp180/110mmHg 降不降压? 低血压要结合心率尿量判断,二、常见症状、体征和临床诊断, 意识障碍 被抑制的精神状态,对语言和物理刺激无适当反应,双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致,为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。,意识障碍病因,重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外
3、源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病,意识障碍程度,嗜 睡 (somnolence) 意识模糊(confusion) 昏 睡 (stupor) 昏迷 (coma) 谵妄 (delirium),昏迷 (coma),轻度昏迷:对疼痛有刺激,反射存在,眼球可转动 中度昏迷:剧烈刺激可有防御反应,角膜反射减弱,瞳孔反射迟顿,眼球无转动 重度昏迷:全身肌肉松驰,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失,生命体征不平稳,抢救,昏迷时生命体征变化,体温 升高:脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低:低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象 呼吸 快:缺氧 慢:代谢性酸中毒 血压 低:休克或脓毒症 高:颅内压升高,或高血
4、压脑病 昏迷伴高血压,脉缓称库兴反射颅内高压,检查,眼睛位置、反应和反射:眼睛向上翻动,只露巩膜考虑精神性昏迷;眼睛向两边移动提示脑干完好 瞳孔:眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动;眼前庭试验(冷热实验) 癫痫发作:舌头是否咬破,头皮血肿或破损 低氧、肺感染:摄胸片 头颅疾患:拍CT片 代谢性疾病:血糖,肝功能,血氨,Glascow昏迷计分表,腰穿,时机和指征: 疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT,CT正常再作腰穿 怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT., 胸痛,胸痛的原因难以肯定,因为: 各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛 胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比 疼痛部位
5、与疾病部位不一致 阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大 可能不只一种疾病, 胸痛,牵拉痛:内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛,被当作肩、手臂等体表部位的疼痛 危及生命的急性胸痛:心肌梗死,不稳定心绞痛,主动脉夹层,肺栓塞,气胸和食管破裂 评价:发病特点,性质,部位,放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状,诱发因素,缓解方式 最重要的治疗:立即吸氧,建立静脉通道和心电监测, 胸痛-体征,列文氏征:病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛,常与缺血性心脏病有关。 库斯茂征:吸气时颈静脉的逆行充盈,提示右心室梗死,大块肺栓塞和心包炎。 呼吸急促:肺动脉栓塞或肺炎。 呼吸音减弱或叩诊反响增强(过清音/鼓
6、音):气胸。, 胸痛-体征,体温升高:心包炎或肺炎 二尖瓣关闭不全杂音:乳头肌功能不全 心包摩擦音:心包炎 双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音:主动脉夹层动脉瘤, 胸痛-器械检查,心电图:相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高:AMI。S-,Q- 、T- :肺栓塞 胸片: 纵膈增宽,钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离:夹层动脉瘤 一侧膈抬高或楔型肺浸润:肺栓塞 纵隔气肿和胸腔积液:食道破裂, 胸痛-实验室检查,心肌酶谱:CK-MB升高提示心梗 动脉血气:有助于肺栓塞 动脉造影,CT和超声心动图:主动脉夹层 肺血管造影和通气-血流比率:肺栓塞 水溶性对比物拍
7、食道X线片:食道破裂, 晕厥,定义:突然的短暂的意志丧失,伴不能自控的体位 原因: 中枢神经系统功能不全(head) H 低氧(Hypoxia) 低血糖 (hypoglycemia ) E 癫痫(Epilepsy) A 焦虑(Anxiety) D 脑干功能不全(Dysfunction of brain stem), 晕厥,心脏泵功能不全(heart) H 心脏病发作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主动脉梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心动过速-Tachy
8、cardia ventricular, 晕厥,血管张力或容量丧失(vessls) V 血管迷走性(Vasovagal) E 异位妊娠(低血容量性)Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Subclavian steal, 晕厥,首先直立体位的生命体征:先仰卧位,测血压和脉搏,站立1分钟,根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上,收缩压下降超过30mmHg,提示1000ml的容量丢失。 病史和体检:55%
9、晕厥病人确诊,加心脏超声提高8%,心电图增加12%,动态心电图增加21%。, 晕厥,病人有劳累性晕厥,年龄大于70岁,且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%,常为猝死。年龄30岁以下,迷走性晕厥死亡率低。 评价和治疗立即发生生命危险因素,如心肺复苏,对生命体征异常的患者立即吸氧,建立静脉通道,心脏和血压监测。, 腹痛,原因 A、腹内病变 腹内各脏器病变:如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等 腹膜刺激:急性腹膜炎,消化道穿孔,各脏器炎症、脓肿、破裂,肠梗阻,淋巴及血液途径感染 腹内血供失常:腹内动静脉阻塞或血栓形成,器官扭转或压迫性阻塞 腹内脏器支持组织的紧
10、张与牵引: 腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛,腹主动脉瘤,B、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纤维炎; 胸部:胸膜刺激,大叶性肺炎,肺栓塞,食管痉挛,食管裂孔疝 心血管:心绞痛,AMI,心包炎,肝淤血,主动脉夹层 内分泌代谢:糖尿病酮症,甲亢,尿毒症,急性溶血 中毒:铅、生物毒素、细菌毒素中毒 变态反应:腹型风湿热或紫癜,结节性动脉周围炎,SLE 神经性:中枢神经系统疾病,周围神经炎,带状疱疹,腹型癫痫 心因性:神经官能症,胃痉挛,肠道功能紊乱, 腹痛-检查,腹痛突然发作伴病情迅速恶化:腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外 突发剧痛:胆绞痛或肾绞痛 突发发作性痛并很快加重
11、:急性胰腺炎,小肠扭转,肠系膜血栓形成,异位妊娠或卵泡囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐加剧:腹膜炎,阑尾炎,憩室炎, 腹痛,腹痛伴随症状: 发热:先腹痛后发热,外科急腹征为多;先发热后腹痛内科炎症居多;腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎 恶心呕吐:食物中毒,急性胃肠炎、胰腺炎 腹胀:肠麻痹,肠梗阻,急性腹膜炎、胰腺炎 腹泻:急性肠炎,痢疾,粘液血便考虑肠套叠,血水样、果酱样为出血坏死性肠炎, 腹痛,便秘、不排气:肠梗阻 膀胱刺激征及血尿:泌尿系结石或感染,酱油色尿为溶血 月经紊乱:异位妊娠,卵泡囊破裂 胸闷:肺炎,胸膜炎,心包炎,AMI,心衰 休克:脏器破裂,空腔脏器穿孔,急性梗阻,内
12、出血, 呼吸困难,原因: 上呼吸道梗阻:喉头水肿,气管异物,白喉,咽后壁脓肿 肺:肺栓塞,ARDS,肺水肿 胸膜:气胸 纵隔病变:气肿,肿瘤 胸廓:呼吸肌麻痹,重症肌无力,周期性麻痹, 呼吸困难,类型: 心源性:AMI,心肌炎,心衰,心包积液 神经性:脑水肿,脑疝 中毒性:安眠药中毒,吗啡,氰化物,有机磷 血源性:重度贫血,高铁血红蛋白血症,红细胞 增多征 精神性:癔病, 呼吸困难,急骤的呼吸困难: 突然发生,持续存在:自发性气肿,肺栓塞 发病急,阵发性:急性左心衰,支气管哮喘,周期性麻痹, 呼吸困难,伴有症状: 胸痛:大叶性肺炎,胸膜炎,自发性气胸,肺 栓塞,AMI 哮鸣音:支气管哮喘,急性
13、左心衰 发热:肺炎,胸膜炎,肺脓肿,肺结核 休克:AMI,肺栓塞,大叶性肺炎,羊水栓塞 神志障碍:代谢性酸中毒,肺性脑病, 过敏症,定义:多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。 原因:青霉素,昆虫叮咬,食物、诊断试剂等。 临床表现:靶器官发生皮疹,血管神经性水肿,气管痉挛,喉头水肿,血管扩张,血压下降。 鉴别诊断:脓毒症,心源性休克,哮喘,伪膜性喉炎,会厌炎,血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。, 过敏症-有生命危险的过敏症及处理,有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞:高流量氧气吸入,静注肾上腺素,气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术 气管痉挛:肾上腺素,轻度
14、皮下注射0.3-0.5mg,病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点 低血压、休克者:肾上腺素连续静点 注:长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者,给予肾上腺素1mg静推, 头痛,头痛急症: 感染性:脑膜炎,鼻窦炎,乳突炎,牙龈炎,颅内脓肿 牵拉性:肿瘤,颅内出血(硬膜外,硬膜下,蛛网膜和脑实质) 颅外:颅神经痛,青光眼,视神经炎,颈部脊髓病变 炎症性疾病:颞动脉炎和多发性动脉结炎, 头痛-症状、体征和实验室检查,突然发作严重的头痛:蛛网膜下腔出血 钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒:颅实质损害或抑制 伴发热:炎症 脑膜刺激征、无发热:蛛网膜下腔出血
15、 脑膜刺激征、有发热:脑膜炎 脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊,必须作腰穿,如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血, 头痛,头颅CT和MRI:有利于证实脑实质性损害和颅内出血 偏头痛:女性多见,有家族史,疼痛为单侧,严重和搏动性. 如伴畏光、恶心、视觉异常应考虑青光眼, 眩晕和头昏,眩晕(头晕):是对实际上不存在的运动的幻想,病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的不适 头昏:是一个不精确术语,描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳, 眩晕和头昏,此症状涉及3个部位: 视觉系统:眼和眼肌 本体感觉系统:脊柱、肌腱、关节、肌肉 平衡运动系统:耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大
16、脑皮质, 眩晕和头昏,眩晕病人眼球震颤非常重要: 外周性眩晕有典型水平或水平旋转性眼震,伴恶心、呕吐 中枢性眩晕患者的眼震可以朝任何方向,只与一只眼睛有关,垂直和单侧眼震是典型脑干病变的表现 外周性眩晕一般急性、突然、强烈的发作,伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗 中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤,椎基底动脉供血不足,颞叶癫痫,颅底动脉性偏头痛,多发性硬化症或闭合性头外伤,9、咳嗽 (cough ),是人体保护性反射动作。通 过咳嗽可将呼吸道内的病理性分 泌物和外界进入呼吸道的异物排 出。频繁的、刺激性的咳嗽则失 去保护性意义,成为临床病征。,9、咳嗽,(1)咳嗽咳痰伴发热(感染性呼吸道炎症等) (2)咳嗽伴胸痛(感染性炎症、肿瘤、气胸等) (3)咳嗽咳痰伴体重减轻(结核、肿瘤等) (4)咳嗽伴咯血(结核、肿瘤、炎症等) (5)咳嗽伴呼