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1、恶性心律失常的识别及处理策略,上海长海医院心内科 丁仲如,背景资料,美国每年猝死30万人 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高 ，猝死逐年增加 动态心电图监测表明，发生心室扑动或(和)颤动之前常出现某种程度的室性心律失常，往往是心脏猝死的先兆 恶性室性心律失常就是指这种有可能恶化为室速或室颤的室性心律失常,背景,恶性心律失常是引发心脏猝死的最主要的原因，准确地对室性心律失常患者进行危险评估，确定正确的治疗策略十分重要 CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑、混沌时期 有危险？Yes 有药物：No ！ 随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰,参考文献,心
2、血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组. 抗心律失常药物治疗建议J. 中华心血管病杂志，2001， 29 （6 ）：323336 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会. 心脏猝死的防治建议. 中国心脏起搏与心电生理杂志J.2002，16 （6），401416 心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会，急性心肌梗死诊断和治疗指南.2001，29：12 ：710-725,恶性室性心律失常定义,频率在230 bpm以上的单形室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，休克或左心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性
3、心室扑动或(和)心室颤动,常见病因和发病机制,心电不稳定 室颤阈下降 在心梗发生后十分钟内室颤阈最低 ，1小时内发生心室内颤动较24小时后高25倍 复极离散引起多发性折返 长QT综合征 低钾血症 药物 神经因素影响 中枢神经强烈刺激 交感神经 迷走神经,常见的病因,冠心病 老年人最常见病因 心肌炎 年轻人最常见病因，特别STEV性 扩张性、肥厚性心肌病及心力衰竭 暂时性原因：缺氧、低血钾、低血镁 延长复极药物：心血管 非心血管 心脏外科手术后 低排 低血压 创伤 预激综合症：心房纤颤伴旁道前传 遗传性疾病：LQTS、Brugada 综合征、ARVD,室性心律失常的危险评估方法,Lown分级法
4、临床综合评估法,危险评估（一）Lown分级法,对AMI的心室颤动预测有一定意义 片面强调了室性早搏频发及复杂程度 未考虑基础电生理机制 忽略了病人心脏和全身整体情况 过分强调RonT危险性 对于无器质性心脏病患者预测意义差,R on T 引发室扑、室颤,AMI后自发性室性心律失常与死亡率,842例AMI后Lown=2级与2710例AMI后Lown2级组死亡率比较，OR=2.5,危险评估（二）临床综合评估法,有无器质性心脏病、有无预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍 将室性心律失常为三大类 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性、高危或致命性室性心律失常,良性室性心律失常,指
5、的是无器质性心脏病基础的室性早搏或非持续性室速 症状 多无心律失常直接相关的症状 儿童 VS 成人 体力活动 一般早搏不增加或者减少 呼吸道或胃肠道病毒感染：无时间相关 起源： 右侧 VS 左侧 形态： 宽大 VS 低矮，切迹,良性室性心律失常处理策略,无症状者不必使用抗心律失常药物 不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮 效果的评价以症状减轻或消失为标准，不宜反复作动态心电图观察早搏数量 射频消融：无症状者如果频发也应该 对于症状明显，服药效果不佳或者不愿意服药者，也可行射频导管消融术根治,有预后意义的室性心律失常,主要是指发生于器质性心脏病患者的不引起血流动力学障碍
6、的室性早搏或非持续性室速 但如果患者基础状况恶化，可能转化为恶性室性心律失常，故也称潜在性恶性室性心律失常 急性冠脉综合征或陈旧性心肌梗塞、心肌病、心力衰竭 陈旧性心肌梗塞后运动试验诱发的室性心律失常,有预后意义的室性心律失常,治疗原则： 强化基础心脏病治疗 冠心病 心肌梗塞 心力衰竭 低钾血症 一般不使用抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早可以使用III类药物 受体阻滞剂可能降低心室颤动发生率，可单独使用或与胺碘酮联用 I类抗心律失常药物使死亡率升高不宜应用,高危室性心律失常处理,血液动力学不稳定 同步电抟复 不稳定的证据：血压 意识 周围循环 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备
7、电转复 血液动力学稳定者 药物终止,高危室性心律失常药物选择, 利多卡因，首选用于AMI并发的室速，其他病因的室速疗效不及AMI高 胺碘酮：10分钟内静推150mg，以后1mg/分静滴6小时，0.5mg/分静滴18小时，24小时用量20003000mg，用于器质性心脏病并发室速或心功能不全伴室速 索他洛尔：静脉用药可采用15mg/kg的剂量，以10mg/分的速度静注。需注意其低血压和促心律失常作用，特别是扭抟型室速，心功能不佳者宜慎用,一级预防,寻找高危人群，确定并尽可能消除病因 抗心律失常药： 在心脏猝死的一级或二级预防中令人失望！ 所有药物中，Amiodarone 疗效最好，可以降低心脏猝
8、死发生率，但不能降低总死亡率：CAMIAT trial，EMIAT trial ICD：预防心脏猝死的最有疗方法 昂贵 有创 准确的的危险分层十分必要的,胡大一 马长生主编，心血管病学实践2004规范化治疗。黄德嘉，心脏猝死预防北京：人民卫生出版社.2004，59-67,心律失常抑制试验(CAST),多中心（27个），随机，安慰对照研究 目的：观察AMI后无症状或中等症状室性心律失 常的药物治疗是否降低由于心律失常所致 的死亡率 分 CAST、CAST CAST：对照组与英卡胺（氟卡胺） CAST：对照组与莫雷西嗪（乙吗噻嗪） 总病例数：2309例 观察时间：18个月2年，提前结束 结果：用药
9、组 猝死率 4.5% 总死亡率 7.7% 对照组 猝死率 1.2% 总死亡率 3.0%,预测方法及评价,负荷心电图、64排螺旋CT、SCA ：冠心病 超声检查： 心肌病 左室射血分数(EF)： 心力衰竭 常规或长程动态心电图 心律失常 心室晚电位及间期离散度 心室复极均一性 心率变异 植物神经功能 压力反射敏感性测定 迷走神经 心内电生理检查 心源性晕厥高危疑似 特异性差 阳性预测值均较低 联合应用,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持
10、续性室速,电生理检查进行诱发试验 可以诱发持续室速： 安装ICD 无条件安装者按持续性室速行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,二级预防,对象：无急性冠心病事件时的室颤 血流动力学不稳定的室速的生存者 射频消融 能够 程控诱发或者终止 恶性室性心律失常 不能RFCA则首选ICD 抗心律失常药物 疗效总的来说不可靠,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物： 无明确适应症不应使用 b类 美西律 单用或与类联合 c类药 普罗帕酮莫雷西嗪（？） 负性肌力 负性传导 促心律失常 心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，应慎用,其他药物在维持治疗中的地位,-阻滞剂的应用日益增
11、多 能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品 其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性,其他药物在维持治疗中的地位,胺碘酮以外的类药物 索他洛尔可以用于恶性心律失常 副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升 电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药 Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察,IV类抗心律失常药物,维拉帕米：
12、正常QT间期、短配对间期的室早引起的多形性VT 左室特发性室速 起源于右室流出道的室速,特殊类型处理程序和原则1,多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,特殊类型处理程序和原则2,乌头碱中毒 钠通道、钾通道抑制，迷走抑制：顽固性多型室速、室颤（较高心率水平频率依赖性室速、室颤） 不宜利多卡因、心律平、胺碘酮 硫酸镁 异丙肾 临时起搏保持心率120130bpm 蟾蜍中毒：误食 中药 严重的迷走抑制 处理类似洋地黄中毒,特殊类型处理程序和原则3,特发性室速 发作时的药物治疗： 右室特发性
13、室速可选用维拉帕米、普罗帕酮；受体阻滞剂、腺苷或利多卡因 左室特发性室速，首选维拉帕米 预防复发 维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞 无效可用Ia或Ic、胺碘酮、索他洛尔；左室特发性室速宜选维拉帕米 射频消融可根治特发性室速，成功率高,特殊类型处理程序和原则4,AMI 消除诱因,加强基础病因治疗，及早血运重建 长期应用阻滞剂有助于降低猝死率 猝死高危者类药物不选为长期预防用药 经验应用胺碘酮，优于电生理指导下抗心律失常药物选择 植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）优于胺碘酮 抑制心律失常不作为治疗的最终目标 早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率的频发室早或非持续性室速时临时选用药物之一,特殊类型处理程
14、序和原则5,心力衰竭 EF0.35者，植入ICD为首选 持续性室速，EF正常者，胺碘酮与ICD疗效相近 在猝死防治中不能应用胺碘酮才考虑短期选用索他洛尔、普鲁卡因胺、美西律,特殊类型处理程序和原则6,肥厚型心肌病或扩张性心肌病 短阵、频发的非持续性室速，无症状或轻症的患者死亡率低 胺碘酮治疗有效， 但是不能提高无心律失常患者的存活率 高危患者应用ICD,特殊类型处理程序和原则7,突然婴儿死亡综合征 病因不明 一些病例可能是长QT综合征或Brugada 综合征的婴儿患者 目前监测及治疗资料均甚少,特殊类型处理程序和原则8,预激综合征伴旁道前传 显性预激综合征或不适当应用房室结抑制剂 心室率快而不
15、规则，频率200bpm以上，QRS波呈完全预激型 有恶化为室颤的潜在危险，平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms者高危 首选射频消融，发作时血流动力学不稳定首选电复律，稳定者可以用胺碘酮、普罗帕酮 禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米,电复律 禁用洋地黄、利多卡因、维拉帕米,特殊类型处理程序和原则9,先天性长QT综合征 为离子通道疾病，已经发现7种亚型 高危患者：可耐受的足够剂量的受体阻滞剂 或起搏器受体阻滞剂 避免使用延长QT间期药物 发生过心脏骤停幸存者，宜ICD 足量受体阻滞剂仍有晕厥，可行左侧4-5交感神经结切除术,特殊类型处理程序和原则10,Brugada综合征 临床特点：健康青年，男性 家族史； 夜间猝死，多形室速或室颤 心电图V1-3导联ST段下垂型抬高，T波倒置，间断性RBBB 心室晚电位阳性；电生理诱发多形室速或室颤 药物常不能预防室颤，ICD是预防猝死的唯一有效方法,特殊类型处理程序和原则11,儿茶酚胺性多形性室速 一种少见的遗传性室速，见于儿童和成人 紧张诱发室速，可突然死亡 无器质性心脏病，QT正常 30的病例有猝死家族史和紧张诱发的晕厥；在运动时的典型反应是窦性心动过速室早接着单形性室速或双向性室速最后出现多形性室速 一些病例发现 ryanodine受体基因突变 治疗：受体阻滞剂剂和ICD,特殊类型处理程序和原则12
